Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. Доказательная трансфузиология. Часть 1. О правилах назначения компонентов крови// Здравоохранение.- 2007.- №11.- С.31-37
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ.
ЧАСТЬ 1. ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ УМЕНЬШАЮТ КОЛИЧЕСТВО И МЕНЯЮТ СТРУКТУРУ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ
Жибурт Е.Б., Заслуженный рационализатор Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, главный трансфузиолог Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова Росздрава
Шестаков Е.А., заведующий отделением переливания крови Московского клинического комплекса Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова Росздрава
Эволюция специализированной медицинской помощи проявляется в увеличении объема агрессивных медицинских технологий (хирургические операции, лечение опухолей, трансплантации) и в увеличении доли «тяжелых» пациентов. В частности, в Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.Пирогова (далее НМХЦ) наблюдался рост потребления аллогенных компонентов крови с ежегодным удвоением с 2003 по 2006 г. Сохранение традиционного подхода к назначению компонентов крови в сочетании с увеличением объема гемотрансфузий привело к: сбоям в поставке компонентов крови и переносу плановых операций; к увеличению риска посттрансфузионных осложнений, а также получению части крови сомнительного качества от сомнительных поставщиков.
Летом 2006 года президентом НМХЦ было принято решение о введении службы крови в штат НМХЦ. Были созданы отдел трансфузиологии Центра и отделение переливания крови Московского клинического комплекса. Цель службы крови – обеспечение качества трансфузионной терапии. Принцип работы службы крови, по определению президент НМХЦ, - кровесбережение.
Сберегать нужно кровь пациента и донорскую кровь.
Для этого необходимо использовать все виды аутогемотрансфузий: предоперационную заготовку, интраоперационное резервирование, интра- и послеоперационную реинфузию.
Получая полное добровольное информированное согласие на переливание аллогенной крови, врач должен проинформировать пациента должен быть обо всех доступных альтернативах (плазмозамещающие растворы, стимуляторы гемопоэза, гемостатические средства, включая фибриновый клей «Криосил»).
Дефицит нутриентов не является показанием для переливания плазмы или белков крови. Коррекция такого дефицита осуществляется питанием: энтеральным и парэнтеральным.
Для сбережения крови пациента используются и хирургические технологии: щадящая прецизионная техника операций, малотравматичные операции (минидоступ, эндоскопические и эндоваскулярные операции), лазерный скальпель, коагуляторы.
Необходимо сберегать и донорскую кровь. Дефицит доноров и донорской крови - объект пристального внимания российского общества. При этом основной акцент делается на «рекрутирование» донорских кадров, а рациональность расхода донорской крови практически не обсуждается.
Мировая практика
Переливание компонентов аллогенной крови наряду с лечебным эффектом несет риск осложнений. Мировой тенденцией является рестриктивная тактика назначения компонентов крови – только по показаниям, только в ситуации, когда без переливания крови клинический прогноз ухудшится.
На протяжении столетия показания к гемотрансфузии определялись эмпирически. Практика назначения компонентов крови зависит от традиций организации, персонального опыта врача (табл. 1) и в отечественных нормативных документах определена в общем виде, допускающем широкую трактовку (Инструкция по применению компонентов крови, утв. приказом Минздрава России от 25.11.2002 № 363).
Очевидно, что деятельность службы крови далека от «медицины, основанной на доказательствах». Также очевидно, что отличия работы российской службы крови от работы аналогичных служб в развитых странах отчасти обусловлены меньшим использованием у нас в стране агрессивных медицинских технологий, сопровождаемых трансфузионной поддержкой, а также отсутствием современных производств препаратов крови (в мире плазма в основном фракционируется, а в России – переливается).
Однако, следует учесть два обстоятельства:
1) в приоритетном национальном проекте предполагает увеличение в разы количества высокотехнологичных агрессивных операций: в кардиохирургии, ортопедии, онкологии. Эти технологии предполагают использование компонентов и препаратов крови.
2. В ближайшее время будут построены заводы по фракционированию сотен тысяч литров плазмы (Киров, Москва).
В последние годы трансфузиологические знания пополнились. Результаты рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о преимуществах рестриктивной тактики назначения гемотрансфузий перед либеральной тактикой. Методом мета-анализа установлено, что при рестриктивной тактике расход эритроцитов снижается на 42 % (в среднем на 0,93 дозы на пациента). При уровне гематокрита, сниженном на 5,6 % не наблюдалось нарушений сердечной деятельности, увеличения срока лечения в стационаре и увеличения летальности.
Наибольшее влияние на развитие современной трансфузионной медицины, оказали публикации, в которых описаны пилотные и основные результаты исследования TRICC (Transfusion Requirement in Critical Care), проведенного в Канаде. В этом исследовании 838 пациентов, получавших инфузионно-трансфузионную терапию в отделении реанимации, были разделены на две группы: с рестриктивной или либеральной тактикой переливания эритроцитов. При рестриктивной тактике аллогенные эритроциты назначались при уровне гемоглобина 70 г/л (уровень гемоглобина поддерживался от 70 до 90 г/л). При либеральной тактике аллогенные эритроциты назначались при уровне гемоглобина 100 г/л (уровень гемоглобина поддерживался от 100 до 120 г/л).
Средняя ежедневная концентрация гемоглобина составила 85 г/л при рестриктивной тактике и 107 г/л – при либеральной. 30-дневная летальность была ниже в группе с рестриктивной тактикой (18,7% против 23,3%), хотя этот феномен статистически не значим (p = 0,11).
Частота инфаркта миокарда (либеральная - 2,9% и рестриктивная - 0,7%; p = 0,02) и отека легких (либеральная – 10,7% и рестриктивная – 5,3%; p = 0,02) были выше в группе с либеральной тактикой. Не было значимых отличий в частоте инфекций, продолжительности дыхательной поддержки, сроков пребывания в отделении реанимации и госпитале.
Более высокий уровень гемоглобина может требоваться для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, поскольку ишемия миокарда при низкой концентрации гемоглобина может усугубляться.
В исследованиях на животных показано снижение переносимости анемии при коронарной недостаточности. Характерные для ишемии электрокардиографические нарушения у нормальных животных развивались при концентрации гемоглобина менее 50 г/л, а у животных с экспериментальной патологией коронарной артерии – при 70 – 100 г/л.
Подобные данные получены при наблюдении за пациентами, отказывающимися от гемотрансфузий по религиозным соображениям. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией риск послеоперационной летальности резко возрастает при снижении концентрации гемоглобина менее 100 г/л, тогда как у пациентов без такой патологии увеличение риска при таком же снижении концентрации гемоглобина выражено слабее.
Анализ подгруппы пациентов с ишемической болезнью сердца (n = 257) также свидетельствует о тенденции к меньшей летальности при либеральной тактике переливания эритроцитов.
В отношении показаний к переливанию свежезамороженной плазмы (СЗП) наиболее обоснованной и современной является следующая рекомендация Британского комитета по стандартизации в гематологии:
«Во всех случаях переливания любых количеств СЗП, как необходимого средства лечения пациентов с массивной кровопотерей, необходимо руководствоваться показателями тестов системы свертывания, включая тесты у постели пациента. СЗП никогда не должна применяться для простого замещения объема и у взрослых и у детей. Не следует использовать какие-либо «формулы» для определения стратегии возмещения кровопотери (градация рекомендаций В, уровень доказательности IIb)».
Наиболее согласован в мировой практике подход к назначению трансфузий тромбоцитов, который используется в протоколах лечения пациентов НМХЦ (не является предметом исследования данной статьи).
Для внедрения кровесбережения в практику Пироговского центра были использованы как административные, так и идеологические методы.
Были проведены следующие мероприятия:
1. Издан приказ «О совершенствовании трансфузиологической службы Центрального клинико-диагностического комплекса (ЦКДК) и мерах по профилактике посттрансфузионных осложнений».
2. Определены ответственные: а) за трансфузиологическую службу в Московском клиническом комплексе; б) за трансфузиологическую службу в лечебных отделениях (заведующие отделениями); в) за оборудование рабочего места для проведения трансфузионной терапии (старшие медицинские сестры лечебных отделений); г) за определение фенотипа эритроцитов пациента, исследование сывороток всех реципиентов на наличие антиэритроцитарных антител.
3. Создан комитет по трансфузиологии с задачами:
- анализ практики гемотрансфузионной терапии и подготовка предложений по повышению ее эффективности;
- исследование случаев посттрансфузионных осложнений, ситуаций, в которых возможно развитие осложнений и случаев ненадлежащего применения компонентов крови;
- исследование причин списания компонентов крови;
- подготовка персонала по вопросам трансфузиологии и аттестация на допуск к переливанию крови.
В состав комитета вошли специалисты, представляющие основные подразделения, связанные с переливанием крови.
4. Утверждена комиссия по списанию компонентов, препаратов крови и кровезаменителей.
5. Определены обязанности должностных лиц.
6. Сформулированы обязательные требования к процессам, связанным с переливанием крови.
7. Утверждены:
- «Положение о трансфузиологической службе Пироговского центра»;
- Инструкция по определению групповой принадлежности по системе АВО с помощью моноклональных антител;
- «Протокол определения группы крови»;
- «Заявка на компоненты крови»;
- «Протокол гемотрансфузии»;
- «Направление на индивидуальный подбор крови»;
- «Согласие пациента на переливание компонентов крови»;
- «Акт списания гемотрансфузионных сред»;
- «Оборудование рабочего места для проведения трансфузионной терапии».
8. В рамках цикла ежемесячных лекций непрерывного образования врачей НМХЦ прочитаны лекции: «Принципы кровесберегающей хирургии – от теории к клинической практике» и «Что должен знать хирург о компонентах крови (май 2007 года).
9. Вопрос о состоянии и развитии службы крови обсужден Ученым Советом Центра (сентябрь 2006 года).
10. Вопросы службы крови являются предметом ежедневных врачебных конференций, заседания комиссий, других мероприятий различного формата и, главное, - постоянной повседневной работы коллектива НМХЦ.
Задача вышеперечисленных мероприятий – сделать кровесбережение императивом клинического мышления.
Параллельно шел поиск консенсуса в отношении «Правил назначения компонентов крови» (далее – Правила).
После годового обсуждения консенсус достигнут, они одобрены комитетом по трансфузиологии и утверждены приказом генерального директора НМХЦ №042 от 12.07.2007 «Об утверждении Правил назначения компонентов крови ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Росздрава».
В Правилах четко описаны целевые параметры гомеостаза, которые необходимо достичь при гемотрансфузии. Если параметры уже существуют у пациента, то трансфузия не нужна.
Для оценки эффективности проводимой работы представляется интересным сопоставить объем эритроцитов и плазмы, перелитых в Пироговском центре в первом и втором кварталах 2006 и 2007 гг. в сравнении с основными показателями лечебной деятельности.
Иллюстрация внедрения кровесберегающей идеологии - сокращение применения аллогенных компонентов крови (табл. 2).
Так, количество перелитых эритроцитов в первом квартале 2007 года в сравнение с первым кварталом 2006 г. уменьшилось на 3 %, плазмы – на 17 %. Во втором квартале 2007 года аналогичное снижение потребления составило: для эритроцитов – 21,2 %, а для плазмы – 61,5 %.
Преимущественно происходило сокращение потребления плазмы. Тем самым отношение объемов эритроциты/плазма, перелитых в Пироговском центре более чем в два раза превышает среднероссийский показатель, хотя пока уступает показателям – государств – партнеров России по «большой восьмерке» (табл. 1).
Во втором квартале 2007 года по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года:
- количество эритроцитов в расчете на одного пациента, получавшего стационарное лечение, сократилось на 36,2 %, а плазмы – на 68,7 % (табл. 3). При этом количество пациентов стационара увеличилось на 22,8 %, а срок госпитализации сократился на 7,7 %.
- количество эритроцитов в расчете на одну операцию, выполненную в стационаре, сократилось на 39,8 %, а плазмы – на 70,6 % (табл. 4). При этом количество операций возросло на 29,8 %. Тогда как количество послеоперационных осложнений сократилось на 19,5 %, а летальность - на 17,2 %.
Нельзя не отметить, что во втором квартале 2006 года (до формирования службы крови) увеличение потребления плазмы и эритроцитов происходило практически тождественно увеличению количества пациентов и количества операций. При этом сократился период госпитализации, доля послеоперационных осложнений и, особенно, - летальность. Поэтому не совсем справедливо считать сокращение трансфузий аллогенных компонентов единственной причиной сокращения срока госпитализации, летальности и количества осложнений. «После того» не всегда означает «вследствие того». Важно другое. Внедрение рестриктивной тактики гемотрансфузий, основанной на достижениях мировой доказательной медицины, не сопровождается ухудшением результатов лечения, а возможно, способствует улучшению этих результатов.
Еще важный момент – экономия средств. Если бы во II квартале 2007 года сохранились те же принципы назначения компонентов крови, что и во II квартале 2006 года, то надо бы было перелить 190,969 л эритроцитов и 230,379 л плазмы. Таким образом «недопереливание» составляет: эритроцитов – 75,429 л (на сумму 414860 руб.), плазмы – 162,129 л (на сумму 1070054 руб.).
Наконец, рестриктивная тактика гемотрансфузий способствует экономии компонентов крови для страны. Эритроциты могут быть использованы для обеспечения увеличения объема высокотехнологичной помощи. Избыток плазмы может быть передан для фракционирования. При этом полученные белковые препараты вновь вернутся в клинику для коррекции дефицита конкретных белков у пациента.
Таким образом, рестриктивная тактика назначения гемотрансфузий по Правилам, принятым в НМХЦ, позволяет сократить переливание аллогенных эритроцитов в два, а плазмы – в три раза без ухудшения клинических результатов лечебной деятельности.