Анализ материалов конгресса

 

НОВОЕ В ТРАНСФУЗИОЛОГИИ
(по материалам VIII Европейского конгресса Международного общества переливания крови)

Е.Б. Жибурт, А.В.Вечерко, П.В.Рейзман, Н.С.Кузьмин
Центр крови Минздрава России, Москва

            5 - 9 июля 2003 г. в Стамбуле прошел VIII Европейский конгресс Международного общества переливания крови. В рамках конгресса состоялось 5 пленарных лекций, 28 научных симпозиумов, 3 круглых стола. Около 2 тысяч участников представили 54 лекции, 120 устных и 402 стендовых доклада.
Среди довольно обширных материалов конгресса можно выделить новую информацию по основным проблемам нашей специальности 1:

ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ КРОВИ

           Адекватное трансфузиологическое обеспечение возможно при структурированной и хорошо организованной службе крови. Систематический контроль доноров и продуктов крови - необходимое, но не достаточное условие гарантии безопасности и эффективности гемокомпонентной терапии. ВОЗ полагает, что особое значение имеют пять обстоятельств:
           1) учреждение службы крови с координацией на национальном уровне при наличии специального законодательного регулирования;
           2) заготовка крови только от добровольных безвозмездных доноров (группа низкого риска), отобранных по строгим медицинским критериям;
           3) скрининг всей донорской крови на гемотрансмиссивные инфекции и иммуногематологическую совместимость максимально эффективными методами в условиях надлежащей лабораторной практики (good laboratory practice, GLP) всех аспектов обследования крови;
           4) отказ от неэффективных трансфузий и повышение эффективности гемотрансфузионной терапии;
           5) качество работы на всех уровнях, включая общее управление и политику [Hafner V., Дания].
           Опыт югославских коллег показал большую эффективность донорских пиар-кампаний (ежедневные анонсы и отчеты в теле- и радио-новостях, на первых страницах газет) продолжительностью один месяц c интервалом не менее трех месяцев [Cankovic-Kadijevic M. et al., Югославия].
           В Израиле действует программа организованного донорства среди студентов высших школ. Ежегодно руководителей школ просят назначить ответственного за организацию донорства крови. Служба крови планирует выездную донорскую сессию с предварительным коротким фильмом и беседой о донорстве. За 5 лет количество школ, участвующих в программе, увеличилось на 61 %, а количество заготовленных доз крови - на 38 % (табл. 1). Снижение количества заготовленных доз в одной школе объясняют возрастающей долей студентов с противопоказаниями к донорству (татуировки, пирсинг, масса тела менее 50 кг, содержание гемоглобина менее 120 г/л - в основном у девушек) [Weiss C. et al., Израиль].
           Серьезная проблема служб крови средиземноморского региона - трансфузионная поддержка пациентов с наследственными анемиями. На планете 400 млн человек - носители аномальных генов гемоглобина. Ежегодно рождается 240 000 больных детей. Основные хронические гемолитические анемии - талассемия и серповидно-клеточная анемия [Bozkurt G., Кипр].
           Для лечения 380 пациентов с талассемией и другими гемоглобинопатиями в регионе Антальи с 1998 года действует программа "Кровный отец и кровная мать". В соответствии с этой программой доноры дают кровь каждые 3 - 4 месяца для поддержки конкретного ребенка. В настоящее время в программе участвует 2496 доноров [Ozsancak A. et al., Турция].
           По результатам анализа ошибок в службе крови Великобритании Национальной службой крови создан и распространен по всем госпиталям фильм с участием популярных актеров, в котором наглядно иллюстрируются типичные ошибки, приводящие к переливанию "неправильной крови неправильному пациенту" [Teesdale P. et al., Великобритания].
           Создаются компьютерные системы "защиты от ошибок" в клинике: индивидуальный браслет с идентификационным чипом на руке пациента, соединенный с компьютером и портативным принтером. Принтер распечатывает этикетку, которая наклеивается на пробирку с кровью пациента для подбора трансфузионной среды. Перед переливанием гемокомпонент вновь проверяется компьютерной системой и при несоответствии - блокируется [Luppi D. et al., Италия].
           Национальная служба крови Англии и Северного Уэльса, совместо с госпиталями, которые снабжаются гемокомпонентами, создали Схему управления запасами крови. Схема основана на Интернет-технологии и объединяет данные о запасах и истечении срока хранения в реальном времени с ежедневным и ежемесячным анализом [Chapman J., Великобритания].
           Для формирования позитивного взаимодействия центров крови и доноров практикуется регулярное изучение мнения доноров об их удовлетворенности работой службы крови. Несмотря на то, что большинство доноров довольны работой голландских коллег, неудовлетворенность отмечается по следующим показателям: возможность донации в вечерние часы/выходные дни - 12 %, информация о плазмаферезе - 10 %, наличие детской игровой комнаты - 9 %, внимательное реагирование на жалобы - 8 %, парковка автомобиля - 8 %, общественный транспорт - 8 %, информация о правах и обязанностях донора - 5 %, время ожидания - 5 %. С учетом мнения доноров создан план совершенствования работы. Планируется год спустя провести повторное исследование об эффективности нововведений [Los A.P.M. et al., Нидерланды].
           Аллергия к латексу в турецкой популяции составляет 2,1 %, у медицинских работников - 9,3 - 9,8 % [Kose S. et al., Турция].
           В Европе развивается "haemovigilance" (буквально - гемобезопасность) - система процедур наблюдения, охватывающих всю трансфузионную цепь (от донации крови и ее компонентов до мониторинга реципиентов трансфузий), предназначенных для сбора и оценки информации о неожиданных или нежелательных явлениях, происшедших вследствие клинического применения лабильных продуктов крови и для профилактики развития или повтора таких инцидентов. (табл. 2 и 3). Проблемы в этой области: разработка общих определений, стандартов, форм, обмена информацией, быстрые сообщения и ранние предупреждения [Faber J.C., Люксембург]. Сердце банка крови - научно обоснованное качество работы лабораторной службы, считает Boulton F. (Великобритания). Наряду с внутренним контролем необходим внешний контроль качества лабораторных исследований, базирующийся на широком международном участии.
           Инструмент улучшения качества жизни европейцев - Совет Европы, организация созданная в 1949 году и в настоящее время объединяющая 800 миллионов человек - жителей 45 Государств-Участников . Совета Европы работает следующим образом. Решения принимает Комитет Министров, состоящий из министров иностранных дел Государств-Участников 2 или их постоянных представителей. В области здравоохранения действует Европейсткий комитет здравоохранения (European Health Committee). В области ответственности последнего работает два комитета: Комитет по переливанию крови и иммуногематологии (Committee on Blood Transfusion and Immunohaematology), а также Комитет по гарантии качества в службах переливания крови крови (Committee on Quality Assurance in Blood Transfusion Services) 3 . В области законотворчества Совет Европы принимает Конвенции и Соглашения, которые ратифицируются Государствами-Участниками. Также Совет Европы принимает Рекомендации - политические заявления, определяющие общий порядок действий, в том числе и в области службы крови, в частности - "Руководство по приготовлению, использованию и гарантии качества компонентов крови" - техническое приложение к Рекомендации No R (95) 15 [Bopp K.-F., Франция].
           На конгрессе неоднократно отмечалось краеугольное значение для европейских государств Директивы (фактически - Закона) Европейского Парламента и Совета 2002/98/ЕС от 27 января 2003 года, устанавливающей стандарты качества и безопасности заготовки, обследования, приготовления, хранения и распределения крови и компонентов крови человека и совершенствующей Директиву 2001/83/ЕС.4

ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ

           Частота NAT-позитивных ИФА-негативных доноров в центре крови Сакраменто (США) составляет для ВГС - 1:169500, для ВИЧ - 1:566328 [Holland P.V., Aceituno S., США].
           Во Франции этот показатель - для ВГС - 1:3187562, для ВИЧ - 1:1594000 [Assal A. et al., Франция].
           В Германии - для ВГС - 1:1411183, для ВИЧ - 1:5455831, для ВГВ - 1:430854 [Seifried E., Roth W.K., Германия].
           Следует отметить, что распространенность маркеров инфекций среди потенциальных доноров в развитых и развивающихся странах отличается в 10 - 1000 раз [Allain J.-P. et al., Великобритания].
           Служба крови Красного Креста Гонконга получила финансирование от правительства на внедрение NAT в 2002/2003 финансовом году. Поскольку этап внедрения автоматизированного оборудования занимает более 12 месяцев было принято решение выполнять обследование всех доноров в лаборатории службы крови Красного Креста Австралии. С 1 июля по 31 декабря 2002 года было направлено 88125 образцов - в среднем 568,5 в день (курьером, на следующий день после заготовки крови). Более 99 % результатов исследования передано электронной почтой в течение 12 часов после доставки образца [Barrett P.G. et al., Гонконг].
           При исследовании 240000 образцов (60000 в месяц) донорской крови выявлено 2 ИФА-отрицательных ПЦР-положительных (Cobas AmpliScreen HBV Test) образца крови ВГВ-инфицированных доноров [Pietrelli L. et al., США]. Минимальное количество образцов, исследуемых в NAT-лаборатории, которое упомянуто в материалах конгресса 300 - 1000 ежедневно [Ghiazza P. et al., Италия].
           Тенденция последних лет - создание лабораторий для скрининга донорской крови не менее 100 000 образцов в год с минимальным участием специализированного высокооплачиваемого персонала [Allain J.-P. et al., Великобритания].
           В Германии NAT-обследование донорской крови организовано в восьми центрах. С внедрением NAT затраты на обследование одного образца увеличились на 5 евро. Затраты на один случай предотвращенной гемотрансмиссивной инфекции ВГС и ВИЧ-1 составляют 4,7 млн евро. В США затраты минипул-исследования донорской крови на ВГС и ВИЧ-1 составляют 8 долларов на одну донацию, а затраты на один случай предотвращенной инфекции - 1,7 млн долларов [Seifried E., Roth W.K., Германия].
            При внедрении ПЦР в скрининг донорской крови (пулы по 5 образцов) частота ложноположительных результатов составила 5 % [Amini kafe-abad S. et al., Иран].
            В течение 3 лет использования ПЦР в службе крови среднего центра крови (67 000 донаций) ИФА-отрицательных ПЦР-положительных образцов на ВГС не обнаружено [Marchiori G. et al., Италия]. Аналогичный результат - при обследовании 31 000 донаций на РНК ВИЧ [Marchiori G. et al., Италия].
            Президент ISBT полагает, что исследование РНК ВГС увеличивает расходы на обследование донора на 40 %. При этом введение ПЦР-исследования имеет "краевое действие" на безопасность гемотрансфузий и существенно ограничивает выпуск гемокомпонентов с малым сроком хранения [Heier H.E., Норвегия].
            В Турции с увеличением доли военнослужащих в донорском контингенте возрастает частота выявляемости HBsAg - до 5,23 % [Hepgul S. et al., Турция].
            Современные тест-системы для ИФА позволяют определить содержание HBsAg на уровне 10 пг/мл (около 106 вирусных частиц) [Badur S., Турция].
            Новый тест для детекции и количественной оценки core-антигена вируса гепатита С (Trak-C Assay, Ortho Clinical Diagnostics) сопоставим с NAT по срокам раннего выявления инфекции [Laperche S. et al., Франция].
            Не только отрицательный, но и неопределенный результат иммуноблотинга на анти-ВГС - критерий возврата в донорский контингент [Gonzalez R. et al., Испания].
            Не только у отдельных отечественных пытливых исследователей возникает подозрение в диагностической значимости отрицательного результата ИФА на анти-ВГС в случае, если оптическая плотность образца ниже критерия (cut off), но несколько выше, чем средняя среди отрицательных образцов. При углубленном исследовании и динамическом наблюдении в течение года за 23 такими донорами случаев инфекции не выявлено [Tseliou P. et al., Греция].
            В модельном исследовании установлено, что фильтрационная элиминация лейкоцитов в 100 - 1000 раз, снижает содержание ЦМВ-инфицированных мононуклеаров периферической крови, тем не менее полной элиминации контаминированных клеток не происходит [Visconti M.R. et al., Великобритания].
            При необходимости довольно легко внедрить исследование антигена парвовируса В19 в донорской крови с использованием теста гемагглютинации в геле (DiaMed) [Misso S. et al., Италия].
            Скрининг донорской крови на ДНК парвовируса В19 в Бельгии проводится в "максипулах" (576 донаций), состоящих из 6 "мидипулов" (96 донаций), которые в свою очередь состоят из минипулов по 8 и 12 образцов. Используются "in-house" наборы с чувствительностью 95 % к стандарту ВОЗ 4900 МЕ/мл. При исследовании 280 максипулов (160000 донаций) позитивный результат получен в 8 случаях. При развернутом исследовании миди- и минипулов выявлено 11 позитивных донаций (1:15000). Вирусная нагрузка варьировала от 105 до более чем 1010 МЕ/мл, в одном случае достигая 1019 [Di Giambattista M. et al., Бельгия].
            Технология Helinx, используемая системой INTERCEPT инактивирует парвовирус В19 до уровня порядка 4,0 - 5,5 log [Hanson D.F., Dupuis K.W., США].
            В 2001 году выявлена возможность передачи с продуктами крови "нового" гемотрансмиссивного вируса - West Nile. Подобно другим тога- и флавивирусам (semliki forest, синдбис, холеры свиней, бычьей вирусной диареи) вирус West Nile чувствителен к инактивации фотодинамическим методом [Mohr H., Redecker-Klein A., Германия].
            Этот вирус, также как и другие "новые" гемотрансмиссивные патогены, традиционно передающиеся насекомыми (B. burgoferi, T. cruzi, P. falciparum) эффективно уничтожаются в концентратах тромбоцитов и эритроцитов при INTERCEPT - обработке [Dupuis K. et al., США].
            В Великобритании с 1995 по 2002 год зарегистрировано 22 случая посттрансфузионных бактериальных инфекций (из них 6 - с летальным исходом). В результате внутренней реорганизации Национальной службы крови Англии создана Национальная бактериологическая лаборатория для централизованного обеспечения всех учреждений службы крови страны. С апреля 1999 по октябрь 2002 исследовано 9747 концентратов тромбоцитов, бактериальная контаминация выявлена в 0,4 % (1 на 250). Частота подтвержденной контаминации составляет: среди 6730 пулированных концентратов тромбоцитов - 0,5 % (1 на 204), среди 3017 аферезных - 0,2 % (1 на 503). Среди 6275 концентратов эритроцитов контаминированы 0,1 % (1 на 1255). Среди изолятов преобладает микрофлора кожи [McDonald C.P. et al., Великобритания].
            В системе наблюдения SHOT с 1.10.1996 по 30.09.2001 из 1228 отчетов о побочных эффектах гемотрансфузий инфекции отмечены в 32 (2,6 %) случаях, из которых 19 - бактериальные [Barbara J., Великобритания].

            В настоящее время для детекции бактериальной контаминации концентрата тромбоцитов в течение 24 часов доступны две системы:
   -   Автоматическая культуральная система Bact Alert, основанная на способности метаболически активных бактерий генерировать СО2. Это ведет к снижению рН, которое определяется специальным сентором с изменением окраски.
   -   Система PALL, отслеживающая потребление кислорода размножающимися бактериями.
            В эксперименте показана возможность проточной цитометрии для контроля стерильности концентрата тромбоцитов [Mohr H. et al., Германия].
             Для быстрой (в пределах 3 часов) детекции бактериальной контаминации концентратов тромбоцитов предлагается использовать real-time ПЦР с универсальными праймерами для детекции эубактериальной 16S рДНК [Mohammadi T. et al., Нидерланды].
            Бактериальная контаминация концентратов клеток-предшественников периферической крови значительно снижается после организации работы лаборатории по правилам GMP [Rosskopf K. et al., Австрия].
            Противомикробная эффективность системы Intercept представлена в таблице 4.
            Нет доказательств гемотрансмиссивной инфекции прионами (болезнь Крейтцфельдта - Якоба), однако отсутствие очевидности риска не означает очевидность отсутствия риска. В 1998 году было установлено, что четыре пациента, скончавшиеся от болезни Крейтцфельдта - Якоба, были донорами крови. Это привело к двум всемирным отзывам продуктов фракционирования крови и решению британского правительства прекратить использование отечественной плазмы для производства препаратов. Плазма для заводов в Элстри и Эдинбурге импортируется из США [Contreras M., Великобритания].
            Большой интерес вызвал симпозиум, посвященный атипичной пневмонии (SARS), первый случай которой зарегистрирован 16 ноября 2002 года в китайской провинции Гуандонг (пациент инфицировал жену и близких родственников; скончался 8 января 2003 г.). В этот период о SARS не было известно и диагноз был подтвержден ретроспективно.
            Первый случай, привлекший внимание специалистов зарегистрирован 5 декабря 2002 г. в той же провинции. В течение 10 дней от пациента заразились 11 человек, в том числе 8 медицинских работников. Заболевание быстро распространялось. Своеобразный рекорд - один пациент в течение 50 дней болезни заразил около 130 человек, включая родственников и медицинских работников. В апреле 2003 г. начали вводит карантинные мероприятия (прекращение занятий в школах, ограничение доступа в общежития). Около 30 тысяч человек с угрозой контакта с SARS были временно изолированы.
            Количество кроводач в этот период сократилось на 30 - 40 %, однако потребление гемокомпонентов сократилось в еще большей степени вследствие добровольного исхода пациентов из стационаров.
            17 апреля Китайское общество переливания крови выпустило указания о дополнении опросника доноров и отводе лиц, которые могли в течение двух недель контактровать с больным SARS.
            23 апреля Минздрав Китая дал указание о термометрии доноров и трехнедельном отводе лиц с повышенной температурой.
            Приводится описание успешного применения у больного SARS трансфузии плазмы реконвалесцента. Организованы донации СЗП среди реконвалесцентов, в первую очередь - среди медицинских работников. Однако этот метод встретил и своих противников, поскольку надежные доказательства эффективности и безопасности такой плазмы, как и критерии отбора доноров отсутствовали.
            Появившись в ноябре, пик заболеваемости SARS наблюдался в апреле и мае. Выделяют две причины неэффективности медицинских лечебно-профилактических мероприятий: неэффективный обмен информацией и отсутствие четкого плана действий в экстремальных ситуациях.
            Это относится и к децентрализованной и многоуровневой службе крови Китая в которой отсутствуют как единое управление, так и горизонтальные связи между различными центрами.
            Ежегодно в Китае заготавливают 7-8 млн доз крови или 1 мл на жителя, что в 20 раз меньше чем в развитых странах. В период распространения SARS количество сократилось вдвое [Zhu Y.M., Yi M., Qian K.C. et al., Китай].

ИММУНОСЕРОЛОГИЯ

            В настоящее время ISBT определены 29 групп крови, объединяющие 239 антигенов [Storry J., Olsson M., Швеция].
            В двух разных сообщениях описаны подобные случаи - снижении эспрессии антигена А у пациентов с острым миелоидным лейкозом [Zervou E. et al., Греция; Mariano M. et al., Италия].
            Для создания контрольных образцов фенотипирования эритроцитов разработаны процедуры модификации поверхности клеток группы О натуральными и синтетическими антигенами А и В. При этом может быть задан определенный и стабильно сохраняемый уровень экспрессии антигенов [Henry S. et al., Новая Зеландия].
            Сравнивали результаты трансфузионной терапии у двух групп пациентов с врожденными анемиями: в первой группе переливали стандартно АВО-D-совместимые гемокомпоненты, во второй - совместимые по антигенам системы резус и К. Частота аллоиммунизации в первой группе - 18 %, во второй - 0 % [Hatzitaki M. et al., Греция].
            Риск анти-D аллоиммунизации у гематологических пациентов - реципиентов концентратов тромбоцитов, несовместимых по резус-принадлежности, существует и, возможно, не связан с дозой перелитых клеток [Tomasic-Susanj E. et al., Хорватия].
            Отсутствие АВО-агглютининов (у пациентов старше младенческого возраста) - маркер возможного первичного иммунодефицита [Broadberry R.E. et al., Великобритания].
            Broadberry R.E. et al. (Великобритания) сообщили о случае клинически значимых анти-А1 у 53-летнего мужчины, получившего 282 дозы эритроцитов (96 трансфузий) в течение 20 месяцев после неудачной аутомиелотрансплантации. Задержку иммунизации связывают со слабой иммуногенностью антигена А1 и иммунодепрессией вследствие химиотерапии.
            При сравнении чувствительности детекции антител при гемолитической болезни новорожденных пробирочного (Biotec laboratories, Великобритания) и гелевого (Ortho Bio Vue, США) зарегистрировано преимущество последнего, особенно при выявлении иммунных анти-А [Velkova E. et al., Македония].
            Общая проблема диагностикумов на основе антител - небольшой срок годности ведет к тому, что отдельные группы крови сложно определить. В частности - Dombrock. Анти-Doa и анти-Dob потенциально гемолитические однако в мире нет реагентов для поиска донора пациенту с анти-Do, поэтому реальный выход - в разработке метода типирования полиморфизма гена DO [Daniels G., Великобритания].
            Более 40 лет изучается степень полиморфизма локусов HLA - самого полиморфного региона генома человека. В конце 2002 года количество официально признанных аллелей I и II класса составило: HLA-A 248, HLA-B 486, HLA-C 118, HLA-DRA 3, HLA-DRB1 310, HLA-DRB3/4/5 65, HLA-DQA1 22, HLA-DQB1 53, HLA-DPA1 20 и HLA-DPB1 99 [Mayr W.R., Fischer F.G., Австрия].
            Аллоиммунная тромбоцитопеническая пурпура новорожденных встречается приблизательно в одном случае на 1000 - 2000 беременностей и чаще всего вызвана развитием антител к антигену тромбоцитов человека HPA-1a. У 10-30 % таких детей развивается внутричерепное кровотечение и в 10 % случаев регистрируется летальный исход. В Норвегии всех беременных женщин обследуют на HPA-1a и у HPA-1a-негативных каждые 4 недели исследуют анти-HPA-1a. При выявлении антител женщин госпитализируют для клинического наблюдения и на 36-38 неделе гестации выполняют кесарево сечение. До родов резервируют тромбоциты от HPA-1bb доноров, которые переливают новорожденному немедленно при наличии петехий и/или содержания тромбоцитов менее 35ґ109/л. Результаты мероприятий представлены в таблице 5 (случаев внутриутробной гибели плода не было) [Kjeldsen-Kragh J. et al., Норвегия].
            Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения встречается несколько чаще - у одного из 800 - 1000 живорожденных и часто остается нераспознанной. В отличие от гемолитической болезни новорожденного неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения может развиться у первого ребенка [Kaplan C., Франция].
            Забавные данные приведены о распределении групп крови среди двух местных пород кошек: Turkish Van и Angora. Система группы крови кошек включает три типа: А, В и АВ. В ветеринарной практике фенотипирование кошачьих эритроцитов имеет важное значение для профилактики неонатального изоэритролизиса и острых гемолитических трансфузионных реакций. У 113 обследованных кошек не выявлено фенотипа АВ, а распространенность типа В оказалась выше по сравнению предыдущими исследованиями в других частях планеты. Наряду с рекомендацией авторов учитывать фенотип при скрещивании кошек [Arikan S. et al., Турция], очевидно, представленные данные будут востребованы для работ типа "Группа крови и Ваше любимое животное".

ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ

            Современная трансфузионная медицина сталкивается с возрастающей потребностью в компонентах и препаратах крови в условиях сокращения донорского контингента. В последнее десятилетие потребность в продуктах крови возросла на 10 % вследствие внедрения новых клинических технологий, более агрессивных методов лечения. При этом популяция потенциальных доноров на 10 % сократилась - вследствие введения новых критериев отбора доноров [Matthes G.A., Германия].
            В этих условиях оказывается эффективной новая трансфузиологическая технология - мультикомпонентная заготовка, отличающаяся от традиционной донации цельной крови тем, что компоненты крови готовятся автоматически непосредственно из экстракорпорального контура, в процессе донации (рис. 1).
            Мультикомпонентное донорство предполагает, что в процессе одной непрерывной процедуры афереза готовятся несколько стандартных гемокомпонентов (табл. 6).
            Внедрение автоматического гемафереза позволяет переключить донорство цельной крови на мультикомпонентное донорство. Базовый критерий - возраст от 18 до 60 лет и масса тела более 60 кг. Критерии допуска к отдельным процедурам представлены в таблице 7. Программа мультикомпонентного донорства оказалась доступна для 76 % доноров и хорошо воспринята (снято с программы 8 % доноров). Программа позволила улучшить продукцию эритроцитов и тромбоцитов (23 % донаций - 2 дозы эритроцитов, а 31 % - эритроциты + тромбоциты) [Mercuriali F. et al., Италия].
            В настоящее время доступны несколько аппаратов для мультикомпонентного донорства (табл. 8).
Преимущества двойной дозы эритроцитов, приготовленных на Haemonetics MCS+ с встроенным лейкоцитарным фильтром Pall:
   -   стандартный объем дозы, гематокрит и содержание эритроцитов;
   -   снижение риска алоиммунизации и гемотрансмиссивных инфекций;
   -   лучшее функциональное состояние клеток и эффективность для пациента;
   -   снижение затрат на обследование донора [Karadogan C. et al., Турция].
            К преимуществам использования двойных доз эритроцитов, приготовленных методом селективного афереза на Haemonetics MCS+, у пациентов с талассемией относят снижение нагрузки железом в течение продолжительной терапии. Сравнительные данные трансфузионной терапии у 15 пациентов представлены в табл. 9.
            Разработана марка для крови с радиочастотной идентификацией, которая, в дополнение к штрих-коду, позволяет идентифицировать процедуры хранения, транспортировки и применения гемокомпонента, а также легко внести данные о перелитой трансфузионной среде в электронную историю болезни [Schloegl E. et al., Австрия].
            Обедненная лейкоцитами эритроцитная взвесь в PAGGS-M, приготовленная из дозы фильтрованной цельной крови (WBT434GG, PALL Medical) может храниться в течение 56 дней без нарушения полноценности эритроцитов (табл. 10). Метод внедряется в службе крови Швейцарии [Stebler C. et al., Швейцария].
            Pall Medical создан новый лейкоцитарный фильтр для цельной крови (Component Processing Filter, CPF), позволяющий после фильтрации получить три гемокомпонента: эритроциты, СЗП и тромбоциты. Время фильтрации 45±7минут. Концентрат тромбоцитов, полученный из дозы крови, содержит 8,22±1,51ґ1010 клеток [Sowemimo-Coker S.O. et al., США].
            Интерес к криоконсервированию эритроцитов у итальянских коллег возродился с внедрением аппарата Haemonetics ACP 215. С использованием одного колокола отмывают 2 - 3 дозы эритроцитов, замороженных для одного пациента с массивной операцией или трансплантацией печени. Блок из трех аппаратов позволяет готовить до 12 доз эритроцитов [Valbonesi M., et al. Италия].
            В чешский полевой госпиталь, работавший в Албании, Турции и Афганистане продукты крови доставляли из Праги: эритроциты ежемесячно по 20 доз в активных транспортных контейнерах Electrolux RCB 42P, а СЗП - в пассивных транспортных контейнерах [Bohonek M., Markovina T., Чешская Республика].
            В плазме, немедленно охлажденной до 20-24 oC, падение коагуляционной активности фактора VIII происходит со скоростью 0,8 % в час. Тем не менее после 24 ч хранения уровень фактора VIIIс выше необходимых 0,70 МЕ/мл [Pietersz R.N. et al., Нидерланды].
            Зарегистрировано повреждающее действие гамма-облучения на тромбоциты (угнетение экспрессии CD62p) и отсутствие такового у лейкофильтрации [Adiguzel C. et al., Турция].
            Тромбоциты переносят 16 - 20 часовую транспортировку при 22 оС, однако если такая транспортировка происходит в конце срока хранения, то жизнеспособность клеток несколько снижается [Eronen J. et al., Финляндия].
            Традиционно при обследовании доноров необходимо исключить дисфункцию тромбоцитов, вызванную приемом аспирина. Однако подобная дисфункция (нормальный агрегационный ответ тромбоцитов на стимуляцию коллагеном/АДФ и отсутствие ответа в течение более 300 сек на стимуляцию коллагеном/эпинефрином может быть обусловлена и особенностями диеты: у некоторых людей "аспирино-подобный" эффект отмечается во 2-6 часы после употребления шоколада [Holland P. et al., США].
            В результате клинического исследования с участием 166 пациентов, получавших множественные трансфузии INTERCEPT-обработанных тромбоцитов, не зарегистрировано посттрансфузионной болезни "трансплантат против хозяина". Тем самым лабораторный вывод об инактивации технологией Helinx пролиферативной способности донорских Т-лимфоцитов (эквивалентно гамма облучению в дозе 25 Гр) получил клиническое подтверждение [Conlan M. et al., США].
            Изучали качество СЗП (10 образцов) в процессе вирус-инактивации метиленовым синим - МВ и облучением с последующей фильтрационной элиминацией МВ (Blueflex, Macopharma). Данные представлены в таблице 11.
            Другие исследованные параметры: общий белок, альбумин, иммуноглобулины, протеин С, протеин S, антитромбин III, фактор Виллебранда практически не изменялись. Отмеченное снижение содержания ФXII - следствие активации контактной фазы системы свертывания. Таким образом, фильтрационная элиминация МВ из дозы инактивированной плазмы не ведет к потере основных свойств СЗП [Castrillo A., Eiras A., Испания].

КЛИНИЧЕСКАЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ

            В проспективном рандомизированном исследовании показано, что у пациентов с кардиохирургической коррекцией клапанов сердца при применении эритроцитов, обедненных лейкоцитами до начала хранения, летальность снижается с 32,6 % до 22,6 % (р=0,02), а внутригоспитальная летальность с 10,1 % до 5,5 % (р=0,05). Этот феномен связывают со снижением частоты послеоперационных инфекций и сужением спектра патогенной микрофлоры [Bilgin Y.M. et al., Нидерланды].
            В рандомизированном исследовании изучали показатель затраты/эффективность при использовании кардиохирургических пациентов эритроцитной массы с удаленным лейкотромбослоем (группа 1, 237 человек) или обедненной лейкоцитами методом фильтрации (группа 2, 237 человек). Внутригоспитальная летальность составила 10,1 % и 5,5 % (р=0,05) соответственно. Затраты на лечение в отделении интенсивной терапии, стандартное лечение, антибиотики и продукты крови 10144 и 9931 долларов США [Van Hulst M. et al., Нидерланды].
            В запросах на СЗП и альбумин с января 1999 года начали указывать указывать фамилию пациента, диагноз, лабораторные показатели. Все запросы проверяются врачом банка крови, который при сомнениях в показании к трансфузии обсуждает эту проблему с лечащим врачом. Динамика снижения потребления трансфузионных сред приведена в таблице 12 [Maniatis A. et al., Греция].
            В гематологическом стационаре в запросе на эритроциты ввели графы: вес пациента, реальное содержание гемоглобина, желательное содержание гемоглобина. Запрашиваемое клиницистами количество гемотрансфузионных сред корректировалось с учетом этих данных (использовалась простая оригинальная компьютерная программа "Hemosoft"). Количество выданных трансфузионных сред сократилось на 30 % от запрашиваемого. При этом желательный уровень гемоглобина через 2 часа после трансфузии был достигнут у 96,6 % пациентов [Arslan O. et al., Турция].
            До резекции печени у пациента выполняют плазмаферез (600 мл) и с использованием Cryoseal (ThermoGenesis Corp, США) готовят фибриновый клей. При аппликации 12,3 ± 3,2 мл фибринового клея на место резекции гемостаз наступает через 3,6 ± 0,8 мин. Кровопотеря при резекции 104 ± 98 мл, общая кровопотеря - 567 ± 225 мл, масса резецированного участка - 734 ± 472 г, площадь рассеченной поверхности 199,5 ± 48,0 см2 [Semple E. et al., США].
            Для лечения хронических незаживающих язв нижних конечностей используют аутологичный тромбоцитарный гель. Этот компонент крови получают следующим способом: 1) 70-80 мл аутологичной крови заготавливают в пробирки с ACD и центрифугируют при 180 g в течение 10 мин для получения обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП); 2) ОТП центрифугируют при 1800 g в течение 10 мин для выделения концентрата тромбоцитов (количество клеток более 450 000 / мкл) и обедненной тромбоцитами плазмы; 3) к концентрату тромбоцитов добавляют 1 мл глюконата кальция и 1 мл тромбина человека, после чего перемешивают 4 - 15 мин при комнатной температуре. Гель наносят один раз в неделю, перевязки - ежедневно. Время заживления язв сокращается: диабетических - с 11-12 до 8-9 недель, нейропатических - с 14-15 до 10 недель, посттравматических - с 7-8 до 4-5 недель [Misso S. et al., Италия].
            Подобным образом для лечения язв применяют выделенные из периферической крови аутологичные макрофаги, активированные гипоосмотическим шоком [Zuloff-Shani A. et al., Израиль].
            Valbonesi M. (Италия) получил удовлетворительные результаты от местного использования как фибринового клея, так и других комплексных гемокомпонентов (криопреципитат - тромбоциты, фибриновый клей - тромбоциты) в ортопедии, челюстно-лицевой и пластической хирургии, кардио хирургии, трансплантации печени.
            Ежегодно в мире переливается 500 тонн альбумина (вес сухого вещества) [Heier H.E., Норвегия].
            Новый метод - электронная резонансная спектроскопия позволяет количественно оценить транспортную и детоксикационную функцию альбумина, которые имеют важное клиническое значение при лечении пациентов с интоксикациями, хирургической травмой, применением нескольких фармпрепаратов. Транспортная/детоксикационная функция растворов альбумина может различаться в зависимости от метода переработки донорской плазмы [Matthes G. et al., Германия].
            В лечении острой лучевой болезни с обширным поражением кожи оказались эффективны трансфузии 20 % раствора альбумина (с первого по десятый день - 50 мл в день, в последующем - 50 мл через день) [Imedashvili E., Mgaloblishvili J., Грузия].
            Профилактическое назначение анти-D остается единственным эффективным клиническим средством профилактики гемолитической болезни новорожденного и плода. Развитие анемии плода чаще связано с нарушением режима анти-D профилактики, чем с ее неназначением [Avent N., Великобритания].
            Снижение содержания активности антитромбина III в плазме менее 70% (норма 80 - 120 %) увеличивает риск тромбоза и является показанием для применения препарата антитромбина III. Показано эффективное применение ANTITHROMBIN III (Baxter) у пациентов с сепсисом. Дозировка препарата определяется из расчета 1 МЕ антитромбина III на 1 кг массы тела, что увеличивает содержание антитромбина III в плазме на 2 % [Martinova F. et al., Болгария].
            После первого сообщения об успешном применении рекомбинантного активированного фактора VII (ФVIIа) для остановки массивного травматического кровотечения 5 этический комитет Минздрава Израиля одобрил использование Новосэвен при жизнеугрожающих кровотечениях вследствие операции или травмы. Препарат применили у 19 человек - 10 с тупой и 9 с проникающей травмой. Все пациенты - молодые люди (возраст 25±17 лет). Во время лечения отмечались расстройства гемокоагуляции: ПВ=22,2±7,9 сек (норма 10,7-13,2 сек); АЧТВ=71,7±39 сек (норма 18-30 сек); количество тромбоцитов 99,2±40,2 ґ 109/л (норма 150-450 ґ 109/л); фибриноген 1,82±1,10 г/л (норма 2 - 4 г/л). Температура тела была 33,6±2,8 оС и рН - 7,14±0,2.
            Начальная доза Новосэвен составила 129±89 мкг/кг. В течение 10-20 мин после введения 1 - 2 доз препарата диффузное кровотечение сократилось у 15 пациентов (78,9 %). 4 пациента без реакции на ФVIIа скончались в течение 24 часов. Еще 2 пациента умерли позднее. Выживаемость составила 68,4 %. Потребность в трансфузиях сократилась с 30±2,5 доз эритроцитов до введения препарата до 2,8±2,5 - после введения. Показатели коагуляции нормализовались спустя около 30 мин: ПВ=10,4±2,9 сек; АЧТВ=42,2±24 сек. У одного пациента развилось осложнение - тромбоз глубоких вен [Manny N. et al., Израиль].
            Использование периоперационной реинфузии в кардиохирургической клинике (в среднем 371 мл аутологичной крови с содержанием гемоглобина 19,8 г/л) приводит к снижению трансфузий аллогенных эритроцитов в среднем на 1,35 дозы [Mulholland J.W. et al., Великобритания].
            Массивная хирургическая травма может вызывать иммуномодуляцию с повреждением цитотоксической функции натуральных киллеров, снижением синтеза гамма-интерферона и ИЛ-10. Аллогенные трансфузии потенцируют эти эффекты, даже при использовании фильтрационной элиминации лейкоцитов. Реинфузия аутологичной крови действует противоположно, видимо вследствие переноса из операционного поля локально синтезированных цитокинов и хемокинов в сосудистое русло [Gharehbaghian A. et al., Великобритания].
            Новая система для послеоперационной реинфузии (DONORTM system, Pall Medical) включает фильтр для элиминации жировых частиц и лейкоцитов, не влияет на морфофункциональное состояние эритроцитов. Применение системы не сопровождается побочными эффектами (фебрильные реакции, нарушение функции легких, жировая эмболия) [Davies J., Aston D., Великобритания].
            Хотя распространение терапевтического гемафереза в последнее время драматически возросло, в педиатрической практике его использование и популярность остаются ограниченными. Причины тому: отсутствие четко определенных показаний и технические трудности проведения процедуры, а также сложности проведения контролируемых исследований (в частности, из-за опроса пациента) и получение информированного согласия.

Общепринятые показатели ОЦК у детей:
Новорожденный 82 - 86 мл/кг
Младенец 89 - 105 мл/кг
Ребенок 73 - 82 мл/кг
При лечении младенцев следует помнить о трех правилах:
1) Нужно поддерживать стабильный внутрисосудистый объем,
2) В циркуляции должно быть достаточно эритроцитов,
3) Профилактика гипокальциемии [Ozturk G., Турция].

МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

            При подготовке к чрезвычайной ситуации следует учитывать возможность резкого увеличения притока доноров. Так при землетрясении 17 августа 1999 года в Турции количество доноров в региональных центрах крови было в 14 раз выше среднего [Sonmezoglu M. et al., Турция].
            В результате вышеуказанного и последующего землетрясения 12 ноября 1999 года погибли 18243 человека, а 48663 - были ранены. Большинство жертв находились в 80 км к юго-востоку от Стамбула. В банке крови 400-коечного университетского госпиталя вместо обычных 25 доноров принимали 100 человек. Для этого сотрудники были отозваны из отпусков, а рабочий день увеличен с 8 до 12 часов.
            Уроки землетрясения: создание 7-дневного запаса гемокомпонентов в локальных банках крови; создание национального плана работы службы крови в случае возможных катастроф; строгий учет пострадавших и определение истинной потребности в гемотрансфузионных средах во избежание из избытка и списания
            Приток доноров после 11 сентября 2001 года привел к увеличению: трансфузий эритроцитов - на 10 %, количества неиспользованных доз - на 50 %. Через три месяца после катастрофы количество доноров вернулось к обычному уровню [De Paoli L., Selin S., Канада].
            Существенной составляющей экстренной трансфузиологической помощи могли бы стать бесклеточные кровезамещающие жидкости. Однако, несмотря на годы исследований и затраты миллиардов долларов ни один препарат, по мнению Thomas M.J. (Великобритания) не лицензирован. Очевидно отечественным специалистам следует активнее продвигать перфторан и геленпол в странах - партнерах России по большой восьмерке.
            Большой опыт трансфузиологического обеспечения раненых накоплен службой крови Израиля. Ежегодно осуществляется 276 000 донаций (4,6 % населения страны)6,причем 85 % крови заготавливается выездными бригадами. Из этого количества 70 % заготавливается у гражданского населения на заводах, в торговых центрах, общественных центрах и в поселениях, а 30 % - у военнослужащих. Все доноры включены в программу "будущего кредита": в течение года после кроводачи компоненты крови могут быть бесплатно выданы донору или его ближайшим родственникам. Между сентябрем 2000 и сентябрем 2002 произошло 1148 случаев с несколькими пострадавшими: 4535 раненых эвакуировано скорой помощью. 12 % пострадавших погибли. 698 человек (15 %) получили трансфузионную терапию, в среднем 6,8 доз трансфузионных сред на одного пациента [Shinar E., Израиль].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

            Таким образом, российской службе крови необходимо создать и использовать единые лицензионные требования и условия по профильным видам медицинской деятельности. Условием лицензирования полагать соблюдение порядка отраслевого учета и отчетности.
            Основные направления совершенствования деятельности учреждений службы крови:
   -   централизация - создание центров производства, хранения и управления запасами гемокомпонентов, качеством трансфузиологической помощи, централизованных лабораторий скрининга донорской крови, иммуногематологических исследований;
   -   компьтеризация и внедрение информационных технологий на всех этапах производства и применения гемокомпонентов;
   -   автоматизация лабораторных исследований;
   -   управление качеством медицинской деятельности на основе соблюдения лицензионных требований.
   -   совершенствование федерального законодательства по вопросам донорства и службы крови.
Необходимо усовершенствовать отраслевую отчетность, предусмотрев:
   -   учет донорской крови, эритроцитсодержащих сред - в дозах;
   -   встречаемость и распространенность маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов;
   -   количество серьезных побочных событий и реакций, о которых подготовлен отчет;
   -   отказ от выделения категорий платных и безвозмездных доноров.

1См. также:
           Жибурт Е.Б., Баранова О.В., Вечерко А.В., Кузьмин Н.С. Новое в трансфузиологии (по материалам VII Европейского конгресса Международного общества переливания крови)// Трансфузиология.- 2001.- №5.- С. 102-114
           Жибурт Е.Б., Каюмова Л.И., Вечерко А.В. Новое в трансфузиологии (по материалам XXVII Конгресса Международного общества переливания крови)// Трансфузиология.- 2002.- Т.3, №4.- С. 75-111    Назад

2Россия - член СЕ с 1996 года (Федеральный закон Российской Федерации от 23 февраля 1996 г. № 19-ФЗ"О присоединении России к Уставу Совета Европы")    Назад

3Интересно, есть ли в этих Комитетах представители России? Если да, то каковы результаты их труда?    Назад

4Русский перевод этого закона размещен на нашем сайте по адресу http://www.transfusion.ru/doc/dr1.htm    Назад

5См. Жибурт Е.Б., Баранова О.В. Рекомбинантный активированный фактор VII// Трансфузиология.- 2002.- Т.3, №3.- С. 62-75    Назад

6Кстати, на круглом столе служб крови Восточной Европы договорились, что неофициальный традиционный показатель "количество доноров на 1000 населения" нужно рассчитывать не по количеству доноров, а по количеству донаций. Поскольку донация стандартна, а донорская активность (количество кроводач одного донора) - весьма вариабельная величина.    Назад

Для получения таблиц обращайтесь на e-mail


На главную