СЛУЧАЙ НЕОДНОКРАТНОГО ПЕРЕЛИВАНИЯ ИНОГРУППНОЙ КРОВИ

И.Б. Сущенко, В.И.Попова, М.Г. Богдатьева, Т.В.Данилюк, А.И. Гладышев, Т.В.Кнутов, О.В.Земсков, Е.Б.Жибурт

Центр крови Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

       Включение в лечебный процесс широкого использования гемокомпонентной терапии и ее эффективность при многих заболеваниях требует соблюдения врачами, осуществляющими трансфузии, четкого выполнения существующих инструкций и методических рекомендаций по проведению процедуры переливания компонентов крови.
       Это требование основывается на том, что, по данным различных исследований, в 1%-5% случаев развиваются гемотрансфузионные осложнения, причиной которых служат ошибки, допущенные персоналом при подготовке к переливанию больным трансфузионных сред. Среди прочих причин называют: присутствие у реципиента слабоактивных антител, не выявленных при скрининге; низкое качество типирующих реактивов; наличие у реципиентов слабых вариантов антигенов (Минеева Н.В., 2001 г.).
       Известно, что наиболее опасной причиной гемотрансфузионных осложнений является переливание крови, эритроцитной массы (ЭМ), несовместимых по эритроцитарным антигенам системы АВО и резус-фактору. Из 766 случаев посттрансфузионных осложнений, описанных проф. В.А. Аграненко (1997), в 35,8% случаев причиной являлось переливание крови, несовместимой по групповым факторам системы АВО; в 42,8% случаев - по резус-фактору; в 3% - по антигенам других систем.
       Приводим описание случая неоднократного переливания иногруппной эритроцитной массы в одной из клинических больниц Подмосковья.

       Больной Д., 49 лет, история болезни № 8333 поступил в отделение реанимации клинической больницы № 119 08.08.03 г. из инфекционного отделения Центральной городской больницы г. Королева, где находился с 29.07.03 г. по 08.08.03 г. с подозрением на сальмонеллез. Диагноз сальмонеллеза не подтвердился, диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония, декомпенсированный цирроз печени, обострение хронического панкреатита.
       При поступлении состояние больного тяжелое, t 390С, кожа и склеры субиктеричны, в легких справа влажные хрипы, тахикардия, умеренно выраженные явления энцефалопатии, небольшое напряжение мышц в правых отделах живота, асцит. Консилиум: данных за хирургическую патологию нет, показания к лапароскопии отсутствуют. Назначено лечение антибиотиками, инфузионная терапия с целью снижения интоксткации, симптоматическая терапия.
       При поступлении в отделение реанимации дежурным врачом стандартными цоликлонами анти-А и анти-В была определена группа крови больного как А(II). Кровь больного была направлена в лабораторию больницы для подтверждения групповой и определения резус-принадлежности.
       В лаборатории врачом-лаборантом цоликлонами анти-А - серия 01, годность до 03.2005 г. и анти-В - серия 02, годность до 03.2005 г., хранившимися в холодильнике, группа крови больного была определена как АВ(IV), резус-положительная. Принимая во внимание расхождение результатов определения групповой принадлежности больного, в отделении реанимации повторно была определена группа крови больного как А(II). Несмотря на это и на то, что в паспорте больного имеется штамп А(II) резус-положительная, в лаборатории не было проведено исследование группы крови больного по системе АВО перекрестным методом со стандартными эритроцитами.
       По заключению лаборатории на титульный лист истории болезни была вынесена группа крови больного АВ(IV) резус-положительная. Однако, по существу произошедших обстоятельств, записи в истории болезни отсутствуют. Сведения получены из объяснительных записок персонала.
       В последующие дни состояние больного ухудшалось, нарастала интоксикация, желтуха, явления правосторонней пневмонии, усилились явления энцефалопатии до психомоторного возбуждения, прогрессировали симптомы нарастающей патологии со стороны брюшной полости, t 38-390С, тахикардия. Из крови высеян золотистый стафилоккок, в анализе крови лейкоцитоз, сдвиг в формуле до миелоцитов. Диагностирован сепсис.
       Консилиум: с целью обнаружения очага сепсиса показана лапараскопия с последующей лапаротомией.
       14.08.03 г. произведена операция по поводу разлитого перитонита, сепсиса и его осложнений (резекция тонкой кишки, обструктивная резекция сигмовидной кишки, санация и дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства).
       Впервые 14.08.03 г. во время операции, под наркозом проведена трансфузия 2 доз (500,0 мл) эритроцитной массы АВ(IV) Rh-положительной группы, а также 580,0 мл свежезамороженной плазмы АВ(IV) группы. В истории болезни имеется запись о предварительном определении группы крови больного АВ(IV) и донора АВ(IV) и проведении пробы на совместимость. Клинических проявлений гемотрансфузионного осложнения не было, однако, отмечено некоторое снижение диуреза, проведено его стимулирование фуросемидом. В последующие дни диурез достаточный.
       В послеоперационном периоде состояние больного стабильно тяжелое, t 380-38,50 С, находится на ИВЛ, диурез сохранен, гемодинамика стабильна. Из дренажа отделяемое зеленовато-бурой окраски. Продолжалась массивная дезинтоксикационная терапия, антибиотики. 15.08.03 г. проведен первый аппаратный плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови.
       В последующем больному неоднократно проводился плазмаферез с замещением растворами и свежезамороженной плазмой в больших количествах (табл.1).
       16.08.03 г. повторная программированная релапаротомия (ушивание дефектов стенки восходящей ободочной кишки). Во время операции перелито 2 дозы (470,0 мл) эритроцитной массы АВ(IV) Rh-положительной группы и в течение суток 840,0 свежезамороженной плазмы без признаков осложнения.
       19.08.03 г. третья программированная релапаротомия (ушивание острых перфоративных язв горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, правосторонняя гемиколэктомия, санация, дренирование брюшной полости).
       В общей сложности до 24.08.03 г. больному перелито 11 доз (2 570,0 мл) иногруппной эритроцитной массы АВ(IV) Rh-положительной, 13290,0 мл свежезамороженной плазмы АВ(IV) группы.
       При очередной трансфузии эритроцитной массы 24.08.03 г. АВ(IV) Rh-положительной группы из мешка № 040979 от донора Бочковского А.Б., заготовленной 19.08.03 г. в ОПК г. Химки, после переливания 110,0 мл у больного развился гемотрансфузионный шок, внутрисосудистый гемолиз визуально. Переливание было прекращено. Раннее комбинированное лечение гемотрансфузионного осложнения проведено в достаточном объеме (сердечно-сосудистые средства, антигистаминные препараты, кортикостероиды, реоглюман, растворы щелочи, салуретики, маннитол); к утру 25.08.03 г. t 36.80-37.80C, АД 140/80, PS - 105 в 1ў ритмичный, гемолиз отсутствует. Проведенная терапия позволила предупредить у больного развитие острой почечной недостаточности
       25.08.03 г. кровь больного и остатки эритроцитной массы в мешке доставлены в Центр крови Минздрава России для исследования.
       При исследовании крови больного Д. В Центре крови и остатков эритроцитной массы, перелитой больному из мешка с маркой желтого цвета № 040979, без этикетки с надписью на мешке Бычковский М.Б. выявлено:
      1. В присланной крови больного после центрифугирования сыворотка насыщенно желтого цвета.
      2. При исследовании крови больного на групповую и резус принадлежность перекрестным методом цоликлонами анти-А, анти-В, стандартными эритроцитами А и В, гелевой технологией, типированием эритроцитов по антигенам системы резус и Келл определена группа крови больного - А(II) резус положительная, фенотип СсДееК. Химера по антигенам В и Е.
      3. Исследование остатков эритроцитной массы, перелитой больному из мешка № 040979: группа крови AB(IV)резус положительная.
       В связи с низким уровнем гемоглобина (46,0 г/л) больному рекомендованы трансфузии только подобранных отмытых эритроцитов А(II) резус-положительной группы, что в последующем и было проведено (табл.2). В комбинированную терапию включены переливания перфторана по 200,0 мл. Всего больной получил 800,0 мл перфторана.
       С помощью проведенной трансфузионной терапии отмытыми подобранными эритроцитами А(II) резус-положительной группы, удалось повысить уровень гемоглобина у больного с 46,0 г/л до 69,0 г/л.
       29.08.03 г. четвертая программированная релапаротомия (дренирование правого забрюшинного и правого поддиафрагмального пространств). В четвертом послеоперационном периоде продолжалась терапия антибиотиками, дезинтоксикационными средствами, сердечно-сосудистыми препаратами, инфузионными растворами, трансфузиями подобранной совместимой отмытой эритромассы, свежезамороженной плазмы (табл. 1, 2).
       Постепенно состояние больного улучшилось, разрешились явления перитонита, в анализе крови от 01.10.03 г. Нв - 108,0 г/л; Эр. 3,3х1012/л; L - 12,3х109 /л; СОЭ 32 мм/час. 3.10.03 г. больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии с колостомой. Предполагается повторная госпитализация через 2-3 месяца для решения вопроса оперативного вмешательства по поводу закрытия колостомы.
       Окончательный диагноз: дивертикулит сигмовидной кишки с перфорацией дивертикулов; разлитый фибринозно-гнойный перитонит; обширная флегмона забрюшинного пространства; острые трофические перфоративные язвы 12 перстной, тонкой и толстой кишок; интоксикация, абдоминальный сепсис; полиорганнная недостаточность; кахексия; правосторонняя нижнедолевая пневмония; гидроторакс; пролежни; гемотрансфузионное осложнение.
       Таким образом, у больного Д. ошибочная трактовка лабораторией результатов серологического исследования крови на групповую принадлежность по системе АВО, не подтвержденная перекрестной пробой со стандартными эритроцитами привела к переливанию иногруппной эритроцитной массы в объеме 11 доз (2 750,0 мл) и последующему развитию гемотрансфузионного осложнения. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что в истории болезни перед каждой трансфузией имеется запись врача о предварительном определении группы крови больного и донора, проведении пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы.
       Представляется сомнительным, что эти записи отражают фактические действия врачей, производивших трансфузии у постели больного, тем более, в день развития гемотрансфузионного осложнения после переливания 110,0 мл иногруппной эритроцитной массы.
       Особенностью данного наблюдения является отсутствие у больного клинико-лабораторных проявлений на предшествующие 24.08.03 г. переливания иногруппных эритроцитов. Возможно, это частично связано с проведением трансфузии под наркозом во время операций, а также слабым антителообразованием у тяжелейшего больного с индивидуально измененной или нарушенной иммунологической системой организма. Можно предположить, что проведение плазмаферезов с изъятием достаточно больших количеств плазмы больного и замещением ее еще большими объемами донорской плазмы в течение суток и растворами, могло способствовать удалению образующихся антител. В крови больного в ранние и поздние периоды после гемотрансфузионного осложнения антител обнаружено не было.

Табл. 1.
Проведение лечебных аппаратных плазмаферезов и переливание плазмы больному Д.

№№ п/п плазмаферезы
Число, месяц, год
Изъято плазмы (мл)
Замещение во время плазмафереза
УФО крови
Перелито плазмы в течение суток (мл)
Раствор Рингера (мл)
Раствор NaCl 0.9% (мл)
Донорская плазма AB(IV) (мл)
1
2
3
4
5
6
7
8
 1.
14.08.03
-
-
-
-
-
580,0
15.08.03
1 200,0
500,0
400,0
1 200,0
+
2 600,0
16.08.03
-
-
-
-
-
840,0
17.08.03
-
-
-
-
-
840,0
 2.
18.08.03
1 300,0
400,0
500,0
1680,0
+
1 960,0
19.08.03
-
-
-
-
-
840,0
 3.
20.08.03
1 250,0
800,0
400,0
1 250,0
+
2 240,0
21.08.03
-
-
-
-
-
560,0
 4.
22.08.03
1 300
500,0
400.0
1 300,0
+
1 740,0
23.08.03
-
-
-
-
-
530,0
24.08.03
-
-
-
-
-
560,0
 5.
25.08.03
1 100,0
400,0
300,0
1 100,0
+
1 630,0
26.08.03
-
-
-
-
-
440,0
 6.
28.08.03
1 200,0
400,0
300,0
1 200,0
+
1 520,0
 7.
29.08.03
1 300,0
400,0
300,0
1360,0
+
1360,0
01.09.03
-
-
-
-
-
280,0
05.09.03
-
-
-
-
-
300,0
10.09.03
-
-
-
-
-
280,0
13.09.03
-
-
-
-
-
280,0
18.09.03
-
-
-
-
-
280,0
И Т О Г О
8650,0
        19 780,0

Всего: проведено 7 плазмаферезов
удалено плазмы - 8 650,0 мл
перелито плазмы - 19 780,0 мл

Табл. 2
Характеристика переливаний эритроцитной массы больному Д.

№№ п/п
Число, месяц, год
Объем проведенных переливаний эритроцитной массы
Группы АВ(IV) (мл)
Группы А(II) (мл)
1.
14.08.03
500,0  
2.
16.08.03
470,0  
3.
17.08.03
250,0  
4.
18.08.03
250,0  
5.
19.08.03
250,0  
6.
22.08.03
490,0  
7.
23.08.03
250,0  
8.
24.08.03
110,0  
9.
26.08.03
  440,0
10.
28.08.03
  540,0
11.
29.08.03
  500,0
12.
03.09.03
  440,0
13.
07.09.03
  250,0
14.
15.09.03
  300,0
В С Е Г О
2570,0 2 450,0

Всего: перелито иногруппной эритроцитной массы - 11 доз (2 570,0 мл)
перелито совместиммых отмытых эритроцитов - 2 450,0

       Вывод: Представляется необходимым внести в действующие нормативные документы положение об обязательном определении в лабораториях лечебных учреждений группы крови больных перекрестным методом со стандартными эритроцитами.
       Подбор эритроцитсодержащих трансфузионных сред нужно проводить в иммуносерологической лаборатории, пробу на совместимость проводить с использованием антиглобулинового теста.


Литература:

      1. Аграненко В.А , Клиническая трансфузиология II. Ошибки, опасности и осложнения гемотрансфузий. Москва, "ГЭОТАР Медицина", 1999 г.,-с. 445-494
      2. Минеева Н.В. Иммунологические посттрансфузионные осложнения II. Трансфузиология-2001-№ 2-с.40-51.

 


На главную

 

Copyright © 2001-2003, Intelforum