 |
 |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Жибурт Е.Б., Рейзман П.В., Черкасов Е.Г. Объективизация качества диагностики гемотрансмиссивных инфекций// Менеджер здравоохранения.- 2005.- №9.- С.35-41 ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ ГЕМОТРАНСМИССИВНЫХ ИНФЕКЦИЙЖибурт Е.Б., директор Центра крови Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор
Центр крови Минздрава России, Москва Обеспечение инфекционной безопасности гемотрансфузий - краеугольный камень современной трансфузиологии. Среди гемотрансмиссивных инфекций основную опасность представляют ВИЧ-инфекция и вирусные гепатиты В и С. Скрининг антител к вирусу иммунодефицита человека первого и второго типов (анти-ВИЧ), антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) и поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в крови доноров является обязательным и фактически служит последним барьером на пути вируса в организм реципиента. Для обследования доноров могут применяться не все, а специально одобренные для этой цели иммуноферментные диагностикумы с высокой чувствительностью и специфичностью - чтобы избежать ложноотрицательных и ложноположительных результатов соответственно. Процесс обследования доноров постоянно совершенствуется, внедряются автоматические анализаторы, система внутрилабораторного контроля качества, электронная документация и штрих-кодирование. Несмотря на совершенствование тест-систем и отдельных технологических этапов интегральным показателем деятельности лабораторий является расшифровка слепым методов контрольных образцов в системе внешнего контроля качества лабораторных исследований. Главной целью действующей в России Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК) является помощь клинико-диагностическим лабораториям (КДЛ) в повышении качества выполняемых исследований. Помимо этого, участие в ФСВОК является одним из условий аккредитации КДЛ, а также оплаты лабораторных исследований, выполняемых по договорам со страховыми компаниями (фондами) и др. организациями [4]. Контроль качества клинических лабораторных исследований на уровне системы здравоохранения России осуществляется ФСВОК на основе обработки результатов проведенных клинико-диагностическими лабораториями исследований образцов контрольных материалов, рассылаемых Центром внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований и его региональными отделениями. Целью внешней оценки качества исследований является оценка степени сопоставимости результатов исследований, выполняемых в различных учреждениях здравоохранения, и соответствия их установленным нормам аналитической точности. Участие в мероприятиях ФСВОК является обязательным для лабораторий учреждений здравоохранения всех форм собственности и учитывается при их аккредитации и лицензировании. Регулярно проводимая внешняя оценка качества и повседневно проводимый внутрилабораторный контроль качества дополняют, но не заменяют друг друга: внешняя оценка качества направлена прежде всего на выявление систематических ошибок лабораторных методов и обеспечение единства измерений на всей территории страны, а внутрилабораторный контроль качества предназначен для поддержания стабильности аналитической системы, выявления и устранения недопустимых случайных и систематических погрешностей [3]. Ценность системы внешнего контроля качества лабораторных исследований определяется качеством и стабильностью рассылаемых образцов, количеством лабораторий-участников и глубиной анализа полученных результатов [9]. В 2004 году российские лаборатории в рамках ФСВОК получили возможность участвовать в международной системе контроля качества Viral Quality Control (VQC). VQC - лабораторное подразделение службы крови Нидерландов Sanguin (прежнее название - CLB). VQC - одна из трех международных лабораторий ВОЗ (две другие - National Institute for Biological Standards and Control (NIBSC), Англия) и Center of Biologicals Evaluation and Research (CBER) of the Food and Drug Administration (FDA), США). VQC калибрует стандарты ВОЗ, ее контрольные образцы стабильны не менее 20 лет, а в системе внешней оценки качества VQC участвуют тысячи лабораторий со всего мира. Помимо оценки собственных результатов каждому участнику исследования представляются данные полученные всеми участниками системы VQC. При этом дифференцировка проводится по используемым диагностикумам. Таким образом, у руководителя лаборатории (руководителя организации, органа управления, лицензирующего органа, страховой компании, пациентов и т.д.) появляется возможность оценить уровень чувствительности, специфичности и соответствие качества диагностической работы мировой иерархии, сопоставить результаты, полученные с использованием разных диагностикумов в разных лабораториях. Информация об эффективности диагностикумов в повседневной деятельности имеет преимущество перед сравнительной оценкой качества тест-систем в одной лаборатории или специальных мультицентровых испытаниях [6, 13] Более подробную информацию о VQC можно получить на сайте www.vqc.nl. Централизованная система внешней оценки качества лабораторных исследований является ключевым элементом реструктуризации в службе крови. Так, в середине 1990-х в странах Южной Америки (Перу, Бразилия, Аргентина, Колумбия) было признано неэффективным содержание множества мелких центров крови госпиталей. Проводимая Панамериканской организацией здравоохранения программа внешней оценки качества лабораторного обследования доноров позволила централизовать обследование доноров в небольшом количестве лабораторий, показывающих устойчиво высокие результаты. Повышение качества скрининга доноров, наряду с другими составляющими государственных программ развития службы крови привели к увеличению количества безвозмездных доноров, повышению эффективности и безопасности гемокомпонентной терапии [5, 7, 10-12]. Цель работыОценить результаты первого опыта участия отечественных лабораторий в международной программе внешнего контроля качества скрининга маркеров гемотрансмиссивных инфекций VQC. Материалы и методыИсследовали результаты участия 73 организаций здравоохранения в программе VQC по показателям: анти-ВИЧ, HBsAg и анти-ВГС. По каждому показателю рассылалось 6 кодированных образцов. Результаты исследования выражались в отношении оптической плотности образца к критерию положительного ответа (ОП/К, signal/cut off). Результат равный единице или более квалифицировался как положительный, менее единицы - отрицательный. Наша благодарность за помощь в работе профессорам В.Н. Малахову, М.И. Михайлову и А.Х. Асади Мобархану. Результаты и обсуждениеОт 15 до 36 % участников различных разделов, оплативших и получивших контрольные образцы, не прислали результаты исследования (табл. 1). Можно догадываться о причинах этого явления, однако фактически смоделирована ситуация, когда лечебное отделение не получает ответа от лаборатории, в которую направили диагностический материал. Интересно, что по правилам VQC участникам, от которых не получен ответ в определенный срок, высылаются все материалы исследования с прочерком в графе "Ваш результат". Все три группы (ВИЧ, ВГВ, ВГС), каждая из 6 образцов, были скомплектованы по одному принципу: один негативный образец и 5 последовательных разведений положительного образца. Идеальный правильный результат ответа, соответственно, предполагал один отрицательный ответ и пять положительных, значение которых в логарифмической зависимости убывает по мере разведения образцов. Таким образом, оценить результаты исследования можно двумя способами: по степени соответствия ответа положительному или отрицательному образцу, а также по профилю - совокупности ответов одной лаборатории. Результаты исследований представлены в таблицах 2 - 7. Специфичность выявления анти-ВИЧ и анти-ВГС составила 100 %, HBsAg - 95 % (табл. 3). При выявлении анти-ВИЧ 85 % лабораторий правильно ответили на все образцы. Чувствительность исследования остальных участников ниже - две лаборатории не определили анти-ВИЧ в разведении 1:512, три - 1:128 и одна - 1:64 (табл. 3). Очевидно, что в повседневной деятельности последних шести организаций существует риск ложноотрицательного заключения по сыворотке ВИЧ-инфицированного с низким титром антител. При выявлении анти-ВГС образец с разведением 1:4096 всеми лабораториями мира квалифицирован как отрицательный (табл. 4). По-видимому, при столь высокой степени разведения искомые антитела оказываются вне тестируемого образца. Интересно, что в такой же степени разводится плазма, пулируемая для фракционирования и производства лекарственных средств - белковых препаратов. Поэтому неэффективно требование испытывать на HBsAg, анти-ВГС и анти-ВИЧ первый гомогенный пул из нескольких тысяч доз плазмы крови [1]. Единственным надежным методом выявления вирусной контаминации пула сывороток (плазмы) может быть генотестирование (амплификационное определение нуклеиновых кислот вирусов, чаще выполняемое методом полимеразной цепной реакции) с контролируемой чувствительностью метода [8]. В отношении ВГС такая чувствительность должна составлять не менее 5000 МЕ/мл на одну донорскую дозу. У двух лабораторий проблемы с чувствительность определения анти-ВГС начались при тестировании образцов с разведением 1:32 - 1:256 (табл. 5). Более половины участников не смогли идентифицировать разведение 1:1024. И лишь в 38 % организаций (13 лабораторий) чувствительность определения анти-ВГС соответствует необходимому для службы крови максимально высокому уровню. Большее разнообразие результатов возникло при исследовании HBsAg (табл. 6-7). Этот стандарт количественный и неоднократно калиброван в мультицентровых исследованиях. Разведение 1:16 (0,40 нг/мл) оказалось ниже порога чувствительности одной лаборатории, несмотря на действующий норматив об исключении, начиная с 1 октября 2003 года возможности применения в практике здравоохранения тест-систем для выявления HBsAg с чувствительностью хуже 0,1 нг/мл [2]. Половина участников смогла определить разведение 1:128 (0,05 нг/мл), пятая часть участников - разведение 1:256 (0,03 нг/мл), а три лаборатории дали правильный ответ на образец, разведенный в 512 раз (0,01 нг/мл). Тем не менее, из трех лабораторий, определивших максимальное разведение, удовлетворительным можно признать результаты лишь одной (табл. 7), поскольку в профилях результатов двух других имеются как ложноотрицательные результаты на меньших разведениях, так и ложноположительный результат исследования заведомо негативного образца (в последнем случае точность и воспроизводимость результатов работы лаборатории сопоставимы с подбрасыванием монеты). При анализе совокупности полученных результатов каждой лабораторией можно отметить, что лишь треть участников цикла по разделу "ИФА-выявление HBsAg - VQC" соответствуют национальным требованиям. Заключение.Результаты участия в системе внешней оценки качества скрининга маркеров гемотрансмиссивных инфекций ФСВОК-VQC позволяют: 1) позиционировать качество работы отдельной лаборатории в мировом и национальном масштабе; 2) оценить уровень безопасности гемокомпонентов, обследование которых выполняется в конкретной лаборатории; 3) объективизировать критерии выбора лаборатории при формировании государственного, муниципального или частного заказа медицинских услуг. Следует особенно подчеркнуть, что в данном исследовании обобщены результаты лабораторий - национальных лидеров, в инициативном порядке откликнувшихся на приглашение принять участие в новом цикле ФСВОК и оплативших соответствующие услуги. В то же время, только в системе Минздравсоцразвития России более полутора тысяч организаций здравоохранения занимаются заготовкой донорской крови (табл. 8), которая обследуется в каких-то лабораториях. Целесообразно рассмотреть вопрос о централизованном (на различных уровнях: федеральном, субъект Российской Федерации, муниципальное образование) финансировании обязательного участия в программе внешней оценки качества лабораторных исследований, определяющих безопасность гемотрансфузионной терапии. Итоги такого участия и оценка качества работы лаборатории могут стать основой для принятия организационных решений по централизации клинических лабораторных исследований. Очевидно, что центростремительной силой должно стать устойчиво высокое качество работы лаборатории. Напротив, как с медицинской, так и с экономической точек зрения нецелесообразно содержать лабораторию, систематически допускающей ошибки в чувствительности, специфичности, точности и воспроизводимости исследований. Также результаты участия в программах внешней оценки качества могут быть условием аккредитации лабораторий в системе аккредитации, предполагающей повышенный уровень качества медицинских услуг по сравнению с базисным уровнем - лицензирования медицинской деятельности. Цена ошибки лабораторного исследования может быть чрезвычайно высока. Применительно к практике службы крови, ложноположительный результат скрининга инфекции - это необоснованно отведенный донор (и вытекающий комплекс неприятных медико-социальных последствий для этого здорового человека), а ложноотрицательный результат скрининга инфекции - это потенциально инфицированный реципиент. Конфликт интересовАвторы не имеют обязательств перед какой-либо из упомянутых в статье организаций. Таблица 1
Таблица 2
Таблица 3
Таблица 4
Таблица 5
Таблица 6
Таблица 7
Таблица 8
ЛИТЕРАТУРА1. Правила производства и контроля качества лекарственных средств (национальный стандарт). ГОСТ Р 52249-2004/ Приложение 14. Производство лекарственных средств из крови или плазмы человека 2. Приказ Минздрава РФ от 21 октября 2002 г. № 322 "О применении в практике здравоохранения иммуно-ферментных тест-систем для выявления поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) в сыворотке крови человека" 3. Приказ Минздрава РФ от 7 февраля 2000 г. № 45 "О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" 4. Приказ Минздравмедпрома РФ от 3 мая 1995 г. № 117 "Об участии клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений России в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований" 5. Cruz J.R., Schalla W.O., Larsen S.A. Quality assessment activities in Latin America and the Caribbean// MLO Med. Lab. Obs.- 1997.- Vol.29, №12.- P.40-42 6. Deguchi M, Kagita M, Yamashita N. et al. Comparison of eight screening tests for ant-HCV antibody// Kansenshogaku Zasshi.- 2002.- Vol. 76, №9.- P.711-720 7. Duran M.B., Guzman M.A. External evaluation of serology results in blood banks in Colombia// Rev. Panam. Salud Publica.- 2003.- Vol.13, № 2-3.- P.176-181 8. Katsoulidou A.S., Moschidis Z.M., Gialeraki R.E. et al. Clinical evaluation of an HIV-1 and HCV assay and demonstration of significant reduction of the HCV detection window before seroconversion// Transfusion.- 2004.- Vol.44, №1.- P.59-66 9. Kuzin S.N., Sadikova N.V., Suslov A.P. et al. Evaluation of the system for controlling the quality of the HBsAg detection in the system of screening laboratories// Zh. Mikrobiol. Epidemiol. Immunobiol.- 2002.- №3.- P.52-56 10. Oknaian S., Remesar M., Ferraro L., del Pozo A.E. External performance evaluation of screening in blood banks in Argentina: results and strategies for improvement// Rev. Panam. Salud Publica.- 2003.- Vol.13, № 2-3.- P.149-153 11. Ribera Salcedo J.F., Roca Valencia O. Peru's experience with a national blood banking program// Rev. Panam. Salud Publica.- 2003.- Vol.13, № 2-3.- P.165-71 12. Saez-Alquezar A., Otani M.M., Sabino E.C. et al. External serology quality control programs developed in Latin America with the support of PAHO from 1997 through 2000// Rev. Panam. Salud Publica.- 2003.- Vol.13, № 2-3.- P.91-102 13. Suslov A.P., Kuzin S.N., Golosova T.V. et al. Limits of diagnostic accuracy of anti-hepatitis C virus antibodies detection by ELISA and immunoblot assay// Russ. J. Immunol.- 2002.- №7.- P. 175-184 |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|