Документы

Жибурт Е.Б., Попова В.И., Иванова И.В., Рейзман П.В. Скрининг антиэритроцитарных антител и другие практические вопросы иммуносерологии// Трансфузиология.- 2004.- Т.5, №4.- С. 72-79

СКРИНИНГ АНТИЭРИТРОЦИТАРНЫХ АНТИТЕЛ И ДРУГИЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ИММУНОСЕРОЛОГИИ

Жибурт Е.Б., Попова В.И., Иванова И.В., Рейзман П.В.
Центр крови Минздрава России, Москва

В целях профилактики трансфузионных осложнений и аллоиммунизации рекомендуется практика определения антиэритроцитарных антител у доноров и использование тестов повышенной чувствительности для выявления очень слабых аллоантител [1, 3, 6].

Скрининг антиэритроцитарных аллоантител имеет важное клиническое значение для предупреждения развития гемолиза донорских эритроцитов, выявления аллосенсибилизированных лиц, профилактики гемолитической болезни новорожденных по антигенам системы группы крови Резус и антигенам других систем.

С целью оптимизации обследования доноров в Центре крови Минздрава России в 2003 году провели сравнение двух методов - рутинного желатинового метода и гелевой технологии для скрининга антиэритроцитарных аллоантител.

Методика гелевой технологии разработана Lapierre в 1990 году [1]. ID-гелевая система представляет собой пластиковые карты с микропробирками, заполненными гелем, к которому добавляются эритроциты и сыворотки. Пробирки с нейтральным гелем содержат модифицированный Sephadex с буфером и предназначены для скрининга антител. После центрифугирования в специальной центрифуге агглютинированные эритроциты задерживаются в верхних слоях геля, в то время как неагглютинированные эритроциты, беспрепятственно пройдя через гель, образуют осадок на дне пробирок. Положительные реакции наглядно отличаются от отрицательных, и могут быть разделены по силе реакции, как и при стандартных методах.

Материалы и методы

Исследовали 546 сывороток доноров крови в возрасте от 18 до 60 лет (мужчин - 411, женщин - 135) и 40 сывороток больных (мужчин - 15, женщин - 25), кровь которых поступила для пробы на индивидуальную совместимость.

Для параллельного исследования сывороток применялись непрямая проба Кумбса в растворе низкой ионной силы (Liss-Coombs) для гелевой технологии (Diamed, Швейцария) и желатиновый метод с 10% раствором желатина (ФГУП "Мосхимфармпрепараты" имени Н.А.Семашко, Москва).

Выявление аллоантител к антигенам эритроцитов (первичный скрининг) проводилось с использованием панели трех образцов клеток (I - II - III Diamed), типированных по антигенам эритроцитов систем Rh-Hr, Келл, Duffy, Kidd, Lewis, P и других (таблица 1).

Результаты и обсуждение

Антиэритроцитарные антитела обнаружены 8 сыворотках доноров (1,4 %). Из них в желатиновом методе в 7 случаях наблюдался отрицательный результат.

Лишь в одном случае (донор Г. №8 АII Rh+) аллоантитела выявлены как желатиновым методом, так и гелевой технологией. Однако, чувствительность реакции при скрининге антител желатиновым методом (+) ниже, чем в гелевом тесте (++) (таблица 2).

Из 40 исследованных больных, которым проводили пробу на индивидуальную совместимость, у двоих (диагноз - рак молочной железы) были обнаружены антиэритроцитарные аллоантитела в гелевой технологии при отрицательном результате в желатиновом методе (таблица 3).

Различия в распределении аллоиммунизации в зависимости от пола доноров и больных не выявлено (p>0,05).

Использование панели из трех эритроцитов в сочетании с информацией о фенотипе донора/пациента позволяет лишь предположить специфичность выявленных антиэритроцитарных антител. Для точной идентификации необходима расширенная панель эритроцитов.

Установлено, что гелевый тест является простым, быстрым и очень чувствительным методом, который сводит к минимуму ошибки, встречающиеся при использовании традиционных методик. Исследование гелевой технологией аллоантител к антигенам эритроцитов у доноров (не имеющих антител) проводят 1 раз в год [2], при отсутствии в анамнезе переливаний крови. У доноров-женщин репродуктивного возраста желательно проводить исследования антиэритроцитарных аллоантител не менее 2 раз в год.

При обнаружении нерегулярных тепловых антиэритроцитарных аллоантител все компоненты крови донора, за исключением отмытых эритроцитов, не должны быть использованы для переливания.

У больных необходимо исследовать наличие антиэритроцитарных аллоантител перед проведением каждой гемотрансфузии, и обязательно перед выпиской из стационара (через 15-30 дней после переливания эритроцитов) для определения сенсибилизации антигенами эритроцитов и дачи соответствующих рекомендаций. Если реципиенту была проведена даже одна трансфузия эритроцитсодержащих компонентов, то в последующем он попадает в группу "риска", т.к. в большинстве случаев, к сожалению, переливание проходит без типирования антигенов эритроцитов, и организм может быть сенсибилизирован отсутствующим у человека эритроцитарным антигеном. При повторном переливании донорских эритроцитов (попадании того же чужеродного антигена), возможен быстрый иммунный ответ с выработкой антиэритроцитарных аллоантител и развитием внесосудистого гемолиза.

Поиск антител после гемотрансфузии зачастую не проводится, поскольку не влияет на результат данной госпитализации и завершающегося лечения. Однако он весьма значим для последующей жизни пациента, поскольку спустя какое-то время антитела могут перестать выявляться, но сохранятся T-клетки "памяти". При необходимости переливания крови в будущем новый контакт с сенсибилизирующим антигеном будет сопровождаться бурным гуморальным иммунным ответом с возможной гемолитической трансфузионной реакцией.

Таким образом, при переливании крови необходимо учитывать трансфузионный анамнез. Данные о проведенных гемотрансфузиях должны сохраняться в медицинской документации пациента. Это же относится к результатам посттрансфузионного скрининга и идентификации антиэритроцитарных антител - важной диагностической информации для семейного врача.

Еще один важный диагностический момент - возможность выработки антител к антигену k (Cellano) и развития гемолитических реакций, обусловленных несовместимостью по этому антигену. 0,2% людей имеют фенотип KK и, соответственно, могут быть иммунизированы k-антигеном. Подбор k-негативного донора (1 из 500 человек) представляется довольно серьезной проблемой [5]. Нельзя исключить k-специфичность антител, выявленных и в данном исследовании - в случае фенотипа Knull у обследованных лиц (табл. 2 и 3).

В действующих документах Минздрава России нет единой точки зрения на обеспечение совместимости донора и реципиента по антигенам системы Келл (таблица 4). Серьезные проблемы создает неудачная формулировка [3] "В целях профилактики посттрансфузионных осложнений, обусловленных антигеном Келл, отделения и станции переливания крови выдают для переливания в клинику эритроцитную взвесь или массу, не содержащие этого фактора. Келл положительным реципиентам могут быть перелиты Келл положительные эритроциты". Очевидно, что первое предложение исключает второе, а значит, во-первых, ведет к уничтожению Келл-положительных эритроцитов (6-8 % всех заготовленных доз) и, во-вторых, увеличивает риск посттрансфузионного гемолиза, обусловленного антигеном k (Cellano).

По-видимому, в качестве исходной посылки следует определить приоритет определения фенотипа реципиента крови. Следующий логический шаг - вынесение на этикетку гемоконтейнера данных о фенотипе донора по системам групп крови Резус и Келл. Сочетание этих двух обстоятельств и специальной подготовки клинических трансфузиологов даст возможность в заявке на гемокомпоненты, направляемой в центр крови, указывать иммунологические характеристики требуемой эритроцитной взвеси. Оптимально прикладывать к такой заявке пробирку с кровью реципиента - для индивидуального подбора крови и постановки проб на совместимость в иммуногематологической лаборатории центра крови.

При организации скрининга антиэритроцитарных антител, как и для решения многих других проблем современной трансфузионной медицины имеет важное значение оптимальное распределение ресурсов. Относительные затраты на одно исследование (амортизация оборудования, гелевые карты, панели стандартных эритроцитов) снижаются по мере увеличения количества исследований. Необходимо максимально централизовать иммуногематологические исследования, как это предусмотрено Концепцией развития службы крови в Российской Федерации в 2004-2010 годы [4].

Срок годности стандартных эритроцитов - несколько недель. Оптимально замораживать образцы донорских сывороток и для точной идентификации антител либо направлять их в крупную лабораторию, либо накапливать до приобретения идентификационной панели стандартных эритроцитов.

Донор должен быть информирован о выявленных антителах. Эту информацию необходимо внести в индивидуальную медицинскую документацию и использовать при возможных переливаниях крови в будущем.

Выводы

1. Для скрининга антиэритроцитарных аллоантител оптимально использовать гелевый тест.

2. Целесообразно проводить поиск антиэритроцитарных антител спустя 2-4 недели после гемотрансфузии и сохранять данные об аллоиммунизации в медицинской документации пациента.

3. Целесообразно выносить на этикетку гемоконтейнера данные о фенотипе донора по системам групп крови Резус и Келл,

4. У Келл-положительных реципиентов оптимально использование Келл-положительных донорских эритроцитов.

5. Для индивидуального выбора донора крови в заявке на гемокомпоненты целесообразно указывать фенотип реципиента.

Литература

1. Жибурт Е.Б. Трансфузиология: учебник.- СПб: Питер, 2002.- 736 с.

2. Инструкция по предупреждению посттрансфузионных осложнений, обусловленных факторами Кеll и с(hr') (утв. приказом Минздрава России от 9 января 1998 г. № 2)

3. Инструкция по применению компонентов крови (утв. приказом Минздрава России от 25 ноября 2002 г. № 363)

4. Решение Коллегии Минздрава РФ и Президиума Российской академии медицинских наук от 11 ноября 2003 г. "О Концепции развития службы крови в Российской Федерации" (протокол N 16)

5. Техническое руководство американской ассоциации банков крови/ Пер. с англ.- Милан: Европейская школа трансфузионной медицины, 2000.- 1035 с.

6. Требования к проведению иммуногематологических исследований доноров и реципиентов на СПК и в ЛПУ/ Методические указания Минздрава России от 11 апреля 2002 г. № 2001/109)

Таблица 1

Фенотип стандартных эритроцитов DiaCell

№ Фенотип Rh-hr Kell Duffy Kidd Lewis P MNSs Luth. Xg
D C E c e C^w K k Kp^a Kp^b Fy^a Fy^b Jk^a Jk^b Le^a Le^b P₁ M N S s Lu^a Lu^b Xg^a Sex
I C^wCDee + + 0 0 + + 0 + 0 + + 0 + 0 0 + + + 0 + + 0 + M
II ccDEE + 0 + + 0 0 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 + M
III ccddee 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + + + 0 + + 0 + M

Таблица 2

Результаты скрининга антител у доноров гелевым и желатиновым методами

№ Ф.И.О. Пол Фенотип Результат Возможная специфичность антител
Желатин Гель
I II III
1 Я.В.В. м сcddee Котр - + + - D, Jk^a
2 Х.О.Ф. ж сcddee Котр - + + - D, Jk^a
3 И.В.А. м сcddee Котр - + + - D, Jk^a
4 Д.Г.П. ж сcddee Котр - + + - D, Jk^a
5 Е.А.В. м CcDee Котр - + + - Jk^a
6 Т.А.В. м CcDee Котр - + + - Jk^a
7 М.М.М. м CCDee Kотр - + + - Jk^a
8 Г.А.А. ж D Котр + ++ ++ -

Таблица 3

Результаты скрининга антител у больных гелевым и желатиновым методами

№ Ф.И.О. Дата Фенотип Результат Варианты антител к антигенам
Желатин Гель
I II III
1. К. Л. А. 06.07.03 CCDee Kотр - + - - Fy^a, Le^b
2. С. Н. В. 30.12.03 сcddee Kотр - + + - D, Jk^a

Таблица 4

Вопросы обеспечения совместимости донора и реципиента по антигенам системы Келл в действующих документах Минздрава России

Показатель Источник (по списку литературы)
2 3 6
Определение антигена К (K1) у донора Каждый раз Не регламентировано Один раз
Определение антигена К (K1) у реципиента Не регламентировано Не регламентировано При необходимости
Использование К+эритроцитов Нельзя К-отрицательным больным Могут быть перелиты Келл положительным реципиентам. Возможно (К-) больным-мужчинам при условии отсутствия у них аллоантител к антигену К.

Нельзя - женщинам детородного возраста и детям, имеющим К отрицательную принадлежность