www.transfusion.ru
О Службе крови России
Скажем донору спасибо
Совет служб крови СНГ
Документы
Технологический форум
Журналы и статьи
Федеральная программа
Региональные программы
Фирмы предлагают
Видео
Хроника событий
РАТ
Новости РАТ
Вам отвечают специалисты
Контакты/Ссылки
Поиск
Наш сайт
English
Документы

"Молодой коммунар" (Тула) 21.01.2005 13:06

Заражение СПИДом: виновные не установлены

Расследование обстоятельств заражения двух человек ВИЧ-инфекцией при переливании донорской крови закончилось безрезультатно: как выясняется, привлекать в Туле к уголовной ответственности за заражение СПИДом некого.

Несвежий донор

Самый громкий за последние годы "медицинский" скандал разразился в Туле зимой прошлого года. Как считают в Минздраве РФ, непоправимое случилось из-за отсутствия контроля за службой крови и оттого, что нет взаимодействия между станциями переливания крови и областным Центром профилактики и борьбы со СПИДом. Кровью тульского донора ВИЧ-инфекцией были заражены два человека: в НИИ скорой помощи им. Склифосовского в Москве и в Киреевской райбольнице. Причем, жительнице нашей области была перелита заведомо зараженная кровь: за четыре месяца до роковой для женщины процедуры донору был поставлен диагноз "ВИЧ-инфекция".

Все в этой истории на грани абсурда. Житель одного из райцентров области за десять лет до пенсии становится донором. При этом никого не волнует, что он 20 лет мотался по зонам, употреблял внутривенно наркотики, что у него нет справки от санитарной службы об отсутствии контакта с инфекционными больными, а в его легких - странные шумы. Это не помешало мужчине трижды выступить в роли донора - 18 февраля, 18 марта и 17 июня 2003 года. Ни в одном из образцов сданной гражданином крови при первоначальном анализе маркеры ВИЧ-инфекции не были обнаружены, его кровь была разделена на компоненты: плазму и эритроцитную массу - и отправлена в лечебные учреждения Рязани, Венева, Киреевска и Москвы.

А 29 июля прошлого года донор оказался на больничной койке с диагнозом "туберкулез". Сначала его обследовали врачи областной больницы, затем специалисты тубдиспансера. В обоих медицинских учреждениях медики пришли к выводу, что пациент болен не только туберкулезом, но и заражен ВИЧ-инфекцией.

После выписки мужчина встал на учет в Центре профилактики и борьбы со СПИДом, и только здесь выяснилось его криминальное прошлое. Инфицированный сообщил, что является донором и недавно сдавал кровь, но об этом ЧП областную станцию переливания крови (ОСПК) почему-то в известность не поставили. Это было в августе. Зараженная кровь за несколько недель до того уже была перелита пациенту "склифа", но до операции в Киреевске оставалось еще четыре месяца.

Однако 21 октября мужчина вновь сдает кровь, и только теперь и на станции переливания крови получают, наконец, информацию о том, что донор серьезно болен. Полученную "дозу" уничтожили, но опять же ни у кого не появилось желания позвонить в Киреевск, Венев и Рязань и отозвать посланную туда ранее кровь этого донора для ее выбраковки.

Кровоток

Гром прогремел в феврале 2004 года: у получателя плазмы тульского донора в Киреевской райбольнице выявили ВИЧ-инфекцию. А в марте аналогичный диагноз поставили тому, кому досталась эритроцитная масса того же донора в "склифе".

Первой разбор полетов начала внушительная комиссия, созданная департаментом здравоохранения администрации Тульской области. Многое в организации забора крови, ее хранения и использования в Туле и области стало для комиссии открытием. В ОСПК отсутствовали должностные инструкции и перечень функциональных обязанностей сотрудников. Плазма хранилась в холодильниках "навалом", не по группам крови, была переложена газетами. Рядом находились обследованная и непроверенная кровь. Как в таком бардаке производилась выбраковка - непонятно. Неудивительно, что при проверке всплыл случай, когда признанную негодной плазму нашли и уничтожили лишь через два месяца.

Уже 16 марта специалисты областного центра госсанэпиднадзора пришли к выводу, что причиной внутрибольничного заражения ВИЧ-инфекцией стало "несвоевременное и некачественное проведение эпидемиологического расследования при выявлении донора с подозрением на ВИЧ-инфекцию и отсутствие системы карантизации крови в Тульской области".

Дело в том, что данные полноценного анализа крови на ВИЧ-инфекцию становятся известными только через полгода. Поэтому шесть месяцев донорская кровь должна находится в карантине, и только после этого отправляться в лечебные учреждения. Это установлено приказом Минздрава. Но, по словам заместителя руководителя Центра крови МЗ РФ П. Рейзмана, этот документ носит рекомендательный характер и дублируется в регионах приказами органов здравоохранения. В Тульской области такого приказа нет, и донорская кровь, что называется, уходит с колес по больницам. Именно из-за отсутствия системы карантина плазмы крови в Туле пострадал пациент НИИ скорой помощи им. Склифосовского.

По итогам проверки по выговору получили руководители Тульской ОСПК и Центра профилактики и борьбы со СПИДом.

Халатность с неизвестными

В начале апреля 2004 года ситуацией заинтересовались в Минздраве России, прислав в Тулу свою комиссию. В отчете комиссии за подписью ее председателя, руководителя Центра крови Минздрава РФ Е. Жибурта проблема поднимается шире. В этом документе констатируется, что ВИЧ-инфицирование произошло вследствие системных нарушений: по причине, по сути, незаконности деятельности Тульской ОСПК и из-за нарушений при проведении противоэпидемических мероприятий. Так, в ОСПР не было не только должностных инструкций, но и вообще Устава организации и лицензии. Анализируя обстоятельства заражения ВИЧ-инфекцией пациентки Киреевской ЦРБ, министерская комиссия пришла к выводу, что "инфицированная плазма перелита через четыре месяца после постановки диагноза донору по причине халатности должностных лиц, отвечающих за службу крови и проведение противоэпидемических мер".

Именно это заключение, а также волна, поднявшаяся в СМИ, стали причиной вмешательства в ВИЧ-историю правоохранительных органов. В прокуратуре Советского района Тулы сначала по случаю в Киреевске, а затем и по ЧП в НИИ скорой помощи им. Склифосовского было возбуждено уголовное дело по факту внутрибольничного инфицирования ВИЧ-инфекцией - ст. 122 ч. 4 УК РФ.

Но пятимесячное расследование, проводившееся Следственной частью при УВД Тульской области, закончилось ничем. 13 сентября 2004 года старший следователь П. Жидков вынес постановление о приостановлении предварительного следствия в связи с неустановлением лица, подлежащего привлечению в качестве обвиняемого. Проще говоря, сотрудников Тульской ОСПК, как и Центра профилактики и борьбы со СПИДом, спасло отсутствие должностных инструкций. Раз никто ни за что не отвечает, и никто формально не обязан оповещать о выявлении у доноров ВИЧ-инфекции, то и спросить не с кого.

По окончании расследования следователь направил директору департамента здравоохранения администрации Тульской области В. Мельникову представление. В нем рекомендуется принять меры к разработке правовой основы соблюдения карантизации плазмы крови на станциях переливания крови области и по осуществлению обмена информацией между станциями переливания крови, Центром профилактики и борьбы со СПИДом, лечебными учреждениями и органами Госсанэпиднадзора о больных инфекционными заболеваниями, в том числе ВИЧ-инфекцией.

Сейчас прокуратура Советского района г. Тулы изучает материалы уголовного дела и законность приостановления предварительного следствия. И возможно, точка в этой истории еще не поставлена.

Кстати, после министерской проверки и на станциях переливания крови, и в Центре профилактики и борьбы со СПИДом все же распределили обязанности и составили должностные инструкции. Так что если, не дай Бог, подобное произойдет снова, ответственность будет уже персонифицированной.

Ирина Парамонова

Мебель курск еще здесь. Ортилия однобокая купить подробности на сайте.