www.transfusion.ru
О Службе крови России
Скажем донору спасибо
Совет служб крови СНГ
Документы
Технологический форум
Журналы и статьи
Федеральная программа
Региональные программы
Фирмы предлагают
Видео
Хроника событий
РАТ
Новости РАТ
Вам отвечают специалисты
Контакты/Ссылки
Поиск
Наш сайт
English
Документы

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СИСТЕМА ВНЕШНЕЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ФСВОК)

Участникам раздела "Иммуно-гематология" (2002-2003 гг.)

Уважаемые коллеги!

Представляем Вашему вниманию обзор результатов, полученных в указанном разделе ФСВОК в 2002-2003 гг. Обзор подготовлен экспертом раздела доктором биологических наук Н.В. Минеевой, руководителем лаборатории изосерологии РОССИЙСКОГО НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ.

С наилучшими пожеланиями,

Центр внешнего контроля качества
клинических лабораторных исследований


АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕШНЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В 2002-2003 ГОДАХ

Иммуногематологические исследования были включены в Федеральную систему внешней оценки качества лабораторных исследований в 2002 году. Число участников раздела "Иммуногематология" ФСВОК-2002 составило 43 лаборатории, в 2003 году число участников увеличилось до 143 лабораторий.

Каждый год было проведено по два цикла рассылки контрольных образцов. В качестве контрольных образцов использовали стабилизированные образцы крови доноров, у которых предварительно типировали антигены эритроцитов и выявляли аллоантитела. Оценивалась правильность исследований по определения группы крови АВО, резус-принадлежности, типирова-нию антигенов эритроцитов другой специфичности (если данный вид исследования осуществлялся конкретной лабораторией), выявлению антител к антигенам эритроцитов, выявлению аутоантител на эритроцитах.

1. Анализ результатов определение группы крови АВО

Определение групповой принадлежности крови за этот период было проведено в 12 образцах сравнения. Принадлежность образцов к группам крови О, А, В, АВ все участники выполнили правильно.

Наибольшие трудности при определении группы крови АВО наблюдались при тестировании образцов А2В, имеющих экстра-агглютинин анти-A1. В этом случае участниками были допущены разные ошибки. Характер ошибок приведен в таблице 1.

Таблица 1. Результаты исследования образцов сравнения A1B анти-A1
Результаты определения 2002 г. 2003 г.
правильно: А2В, анти-А1 64% 71%
не выявили анти~А1 - 7%
определили неправильно как группу крови В - 3%
не определили группу крови - 3%
определили как О - менее 1%
определили правильно, но заключение о группе сделали неправильно - 13%
нет заключения о групповой принадлежности исследуемого образца 2%

Ошибки в определении групповой принадлежности крови были обусловлены неправильным выявлением слабого варианта антигена А в образце А2В, что привело к неправильному заключению о принадлежности данного образца к группе крови В или к группе крови О. 13% участников сделали неправильную регистрация результатов исследования.

Возможной причиной неправильного определения групповой принадлежности крови АВО являлось качество используемых реактивов. Анализ типов реактивов, которыми производилось определение групповой принадлежности крови участниками раздела в исследуемых образцах, показал, что большинство ошибок было допущено при использовании моноклональных антител различных производителей. Не все использовали эритроциты О, несколько учреждений использовали для постановки перекрестной реакции эритроциты больных.

2. Анализ результатов определения резус-принадлежности крови

В 2002 году для контроля правильности определения резус-принадлежности крови были разосланы образцы, имеющие хорошо выраженный антиген D, поэтому не было ошибок в определении резус-принадлежности. В 2003 г. в контроль был включен образец, на эритроцитах которого присутствовали аутоантитела (прямая реакция Кумбса - антиглобу-линовый тест положительный). Исследование данного образца эритроцитов, имеющих прямой положительный антиглобулиновый тест, представляло большую трудность для участников.

Обычно при исследовании антигенов эритроцитов, имеющих на поверхности аутоантитела, иммуногематологи сталкиваются с другими случаями - ложноположительных реакций. В данном образце наблюдался ложноотрицательный результат: большое количество аутоантител закрыло детерминанты антигена D и это не позволяло антигену взаимодействовать с реактивом анти-D (такое наблюдается при исследовании эритроцитов новорожденных с ГБН, имеющих резус-положительную принадлежность крови. Их эритроциты покрыты анти-D антителами матери и, если антител много, может наблюдаться ложноотрицательный результат при определении резус-принадлежности) .

При исследовании данного образца крови большинство участников сделало ошибку в определении резус-принадлежности. Участники, проводившие исследование методом с желатином, ставили контроль на каждое исследование для исключения ложноположительного результата. Однако, несмотря на то, что контроль был положительным, они интерпретировали результаты выявления резус принадлежности как истинные. Только два участника сделали правильное заключение, что резус-принадлежность в данном образце невозможно установить из-за наличия аутоантител на исследуемых эритроцитах.

Вопреки существующим в иммуногематологии понятиям, что при наличии на эритроцитах аутоантител, можно для типирования эритроцитов с успехом использовать моноклональные антитела IgM, оказалось, что это не так. Часть участников, применявших моноклональные антитела, сделали заключение о резус-отрицательной принадлежности данного образца. Если бы при определении резус принадлежности крови моноклональными антителами было предусмотрено проведение контрольных исследований, то наличие агглютинации в контроле послужило поводом к сомнению в правильности результата. Большинство же участников, проводивших выявление резус-принадлежности с моноклональными антителами на плоскости без подогрева, не ставили контроль на неспецифичность реакции. Использование адекватного контроля не предусмотрено нормативными документами. В соответствии с современными требованиями трансфузиологии, контрольный реактив при определении резус-принадлежности крови должен содержать кроме антител анти-D, те же ингредиенты, что и реактив. Однако приготовление такого реактива не предусмотрено производителями типирующих реактивов. Данный образец был включен во внешний контроль для того, чтобы обратить внимание иммуногематологов на то, что случаи ложноположитель-ных и ложноотрицательных реакций могут наблюдаться, поэтому необходимо использовать контроли.

В другом образце эритроцитов, имеющем резус-отрицательную принадлежность, 63% участников выявили резус-принадлежность правильно, 8% участников определили неправильно как резус-положительную, и 4% участников определили резус-принадлежность как +.

Возможные причины ошибок такие же, как и ошибки при типировании антигенов эритроцитов.

3. Анализ результатов оценки качества типирования антигенов эритроцитов

Типирование антигенов эритроцитов проводили, в основном, только те учреждения, которые исследуют кровь доноров, т.е. станции переливания крови, которые составили менее 28% от числа участвовавших лабораторий.

При исследовании антигенов эритроцитов наряду с правильными результатами, были получены ложноположительные и ложноотрицательные реакции. Ложноположительными являлись результаты, когда участники делали заключение о наличии антигена, который отсутствовал на исследуемых эритроцитах. Ложноотрицательными мы считали результаты, когда антиген, присутствующий на эритроцитах не был выявлен.

В таблице 2 приведены данные типирования некоторых антигенов в образцах эритроцитов.

Таблица 2. Типирование антигенов в образцах эритроцитов
Результат Антигены в контрольных образцах эритроцитов
С Е с К
Правильный 11% 92% 96% 71%
Ложноположительный 17% 5% 4% 15%
Ложноотрицательный 72% 3% - 14%

Кроме того, в 13 случаях при типировании антигена С и двух случаях при типировании антигена Е был получен Ложноотрицательный результат, когда использовались для исследования реактивами отечественных производителей на основе моноклональных антител. Вероятно, причиной таких результатов могут быть недостаточно высокое качество реактивов или нарушения в методике проведения исследования.

4. Исследование специфичности антител

За анализируемый период для контроля было разослано четыре образца, содержащих антитела в сыворотке. Не все учреждения, участвующие в ФСВОК, проводят исследование антител. Часть учреждений проводит первичный скрининг антител, а для идентификации образцы посылает в другие лаборатории, потому не принимала участие в данном виде исследований.

Таблица 3. Анализ результатов исследования аллоантител
Специфичность антител в контрольных образцах Число участников исследования Не выявили антитела Выявили антитела
Определили правильно Выявили другую специфичность Специфичность не устанавливали
Anmu-D 31 - 39% 10% 51%
Анти-К 30 37% 20% 7% 36%
Анти-D 81 8% 28% 6% 58%
Анти-с 95 16% 41% 14% 29%

Анализ полученных ответов показал, что в некоторых случаях участники не выявили антитела совсем. Мы склонны считать, что это обусловлено качеством используемых для исследования эритроцитов, а не применяемыми методами исследования. Тестирование контрольных образцов в РосНИИ гематологии и трансфузиологии перед рассылкой показало, что все антитела выявлялись в желатиновом методе, тем не менее, большинство участников, не выявивших антитела, использовало желатиновый метод и эритроциты собственного производства. Правильность типирования антигенов тест-эритроцитов зависит от качества реактивов. Практика показывает, что типирование эритроцитов необходимо проводить несколько раз различными реактивами и методами для исключения расхождений в результатах.

Таким образом, результаты первого опыта внешней оценки качества иммуногематологических исследований свидетельствуют о необходимости совершенствования качества выпускаемых реактивов, предназначенных для исследования антигенов эритроцитов и антиэритроцитарных антител.

Для снижения ошибок при проведении иммуногематологических исследований в дальнейшем необходимо внедрять систему внутрилабораторного контроля качества путем использования образцов стандартных эритроцитов и антител известной специфичности. Это позволит проводить ежедневный контроль качества используемых в каждой лаборатории реактивов, а также оценить квалификацию специалистов.


Комментарий Центра крови Минздрава России

Высоко оценивая значимость и понимая сложности становления раздела "Иммуногематология" ФСВОК, хотелось бы обратить внимание на возможность совершенствования этой нужной и важной работы.

1. Интерпретация результатов исследования.

Очевидно, что в таблице 2 обобщены результаты исследования не единого, а различных контрольных образцов (в одном образце невозможна регистрация и ложноположительных, и ложноотрицательных результатов).

Такое обобщение делает невозможным сопоставить результат исследования конкретного образца в конкретной лаборатории с результатами работы коллег. Целесообразно представлять обзор результатов исследования по конкретным образцам и конкретным лабораториям, как это предписано во второй части главы 22 "Руководства по приготовлению, использованию и гарантии качества компонентов крови" Совета Европы.

2. Стабильность образца.

По-видимому, наряду с качеством диагностикумов, необходимо повысить стабильность образцов. При существующем положении дел для повышения чувствительности определения антигена С можно рекомендовать использовать метод подбрасывания монеты: доля ложноотрицательных результатов сократится с 72 % до 50 %.

С целью надлежащего контроля стабильности образцов референс-лаборатории необходимо создать в наиболее удаленных регионах от центра рассылки образцов.

3. Внутрилабораторный контроль качества в российских иммуногематологических лабораториях необходимо организовать так, как это предписано в первой части главы 22 "Руководства по приготовлению, использованию и гарантии качества компонентов крови" Совета Европы.

в медицинском центре электромиостимуляция