НОВОЕ В ТРАНСФУЗИОЛОГИИ
(на XXVIII Конгрессе Международного общества переливания крови)
Е.Б. Жибурт, О.В. Баранова, П.В.Рейзман, Н.С.Кузьмин
Центр крови Минздрава России, Москва
11 - 15 июля 2004 г. в Эдинбурге прошел XXVIII конгресс Международного общества переливания крови. Эдинбург - столица Шотландии, город Роберта Бернса и Артура Конандойля, Александра Ливингстона и Роберта Стивенсона, Даниэля Дефо и Вальтера Скотта. В Эдинбурге состоялись важные для службы крови отрытия: антисептики - Листером, анестезиологии - Симпсоном, телефона - Беллом. Среди потомков воинственных горцев (фильм "Храброе сердце" снимали, как выяснилось, в Ирландии - там дешевле, а пейзажи похожи) - отец трансфузиологии Джеймс Бланделл и пионер эфферентной терапии Джордж Торнтон.
В рамках конгресса состоялось 20 пленарных презентаций, 8 дневных симпозиумов, 4 заседания экспертных групп, круглый стол по работе в условиях ограниченных ресурсов. Около 2 тысяч участников представили 46 лекций, 79 устных и более 400 стендовых докладов.
Среди довольно обширных материалов конгресса можно выделить новую информацию по основным проблемам нашей специальности :
ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБЫ КРОВИ
В большинстве стран централизация службы крови весьма целесообразна с технической, профессиональной и финансовой точек зрения. В последние годы серьезная перестройка произошла в службах крови Великобритании, Канады, Франции, Австралии. В многочисленных маломощных организациях и самостоятельных подразделениях службы крови невозможно современное планирование и оценка деятельности, эффективная работа систем гарантии качества, ведение документации, систем наблюдения, контроля и управления [Lin C.K., Гонконг].
Происходит не только централизация служб крови внутри государств, но и межгосударственные интеграционные процессы. Общества специалистов службы крови (transfusion medicine societies - TMS)15 стран Евросоюза, Швейцарии и Норвегии объединились в EuroNet-TMS. Цель - обмен информацией, оценка ситуации и разработка согласованных действий службы крови Европы. В EuroNet-TMS созданы 9 комитетов и началась работа по универсализации отбора доноров [Algora M., Испания].
Серьезная часть работы службы крови - подготовка кадров агитаторов донорского движения. Например, служба крови Квебека ежегодно получает более 300 000 донаций от 155 000 безвозмездных доноров. В службе работают 1200 штатных сотрудников и более 25 000 добровольцев [Daigneault S., Blais J., Канада].
Практически всех заботит поддержание донорского потенциала. В Англии и Северном Уэльсе коллег заботит, что только 6 % взрослых являются активными донорами и донорская база сокращается с каждым годом. 50 % доноров делают 75 % донаций. В 2003 году 15,4 % доноров не явились для повторных донаций. Некоторые службы крови изучают психографику доноров и удовлетворенность их визитом в центр крови. Цель таких исследований - привлечение новых доноров и удержание действующих доноров [Chapman J.F. et al., Великобритания]. Комфорт донора, повышение его информированности и удовлетворенности донорской функцией - важные инструменты формирования положительной мотивации у доноров, создания безопасного донорского контингента [Gogarty G., Wickenden C., Великобритания].
Для удобства донора разработан и одобрен FDA новый опросник донора из 35 вопросов (прежний содержал 53). Сокращенный опросник предлагается донору, трижды заполнившему полный опросник, причем один раз - в течение последних 6 месяцев. По результатам экспериментального сравнительного исследования сделан вывод о большей комфортности сокращенного опросника, у заполнивших его доноров чаще возникает желание сдать кровь повторно в течение 12 месяцев [Basset M.B. et al., США].
Практикуется индивидуальное приглашение донора на конкретное время. Во время прибывает в среднем 59 % доноров. Разработана статистическая модель предсказания прихода донора с учетом его предыдущих посещений и донорского анамнеза [Bosnes V. et al., Норвегия].
В 2003 году в Финляндии отправили 429000 открыток - приглашений донорам, что позволило заготовить 297000 доз крови от 168000 человек. Минусы открыток - дорого и долго (срок доставки - 1 неделя). Признано более эффективным использовать электроные коммуникации: в 2003 году 91000 доноров ответили согласием на приглашение по SMS и 61000 - по электронной почте. Обычно 20-45 % приглашенных доноров дают кровь в течение 2-3 дней [Westman P. et al., Финляндия].
С учетом дефицита крови группы О (распространенность фенотипов в популяции: О+ - 27 %, О- - 4 %) финские коллеги отправляли персональное приглашение донорам этой группы крови. Провели сравнение частоты повторной явки с донорами группы А (в популяции А+ - 39 %, А- - 5 %), которым предложение не посылали (табл. 1). Сделан вывод об дополнительной мотивации лиц, получивших персональное приглашение [Westman P. et al., Финляндия].
В Сингапуре наиболее приемлемое время для доноров: по будням - во время обеденного перерыва, по пятницам - после работы (с 17 до 19 часов), самое благоприятное время - выходные дни (пик - с 11 до 12 часов). Соответствующим образом перестраивается график работы персонала центра крови [Rahamat N. et al., Сингапур].
Ни в одной из стран Евросоюза печатная информация, предлагаемая донору, не соответствует полностью требованиям европейского законодательства. Наиболее часто донор не информируется о своем праве отказаться от донации на любом этапе, своей ответственности за предоставление надлежащей информации, защите личной информации и прав донора [Makinen M. et al., Финляндия].
В Дании отследили осложнения донаций крови. Выявлено 433 осложнения после 1833000 донаций, или 24 осложнения на 100000 донаций. Эти осложнения включают: 319 случаев местных последствий венепункции (отношение: 18), 107 вегетососудистых реакций (отношение: 5) и 7 других осложнений (отношение: 1). Наиболее длительное осложнение - парестезия после повреждения иглой [Aagaard B. et al., Дания].
При обследовании доноров апробирован новый метод - электронная спин-резонансная спектроскопия. При ретроспективном анализе образцов плазмы 48 доноров с развившейся онкопатологией положительный результат получен в 39 % случаев, причем позитивный тест регистрировался в срок до 31 месяца до постановки диагноза (рак простаты, почек, желчного пузыря). У 284 здоровых доноров тест не выявил аномалий [Matthes G. et al., Германия].
В Чили анемия выявлена у 0,93 % доноров (94 % - женщины). Дефицит железа обнаружен в 33 % случаев, кроме того обнаружено несколько случаев малой бета-талассемии [Rodriguez M.A. et al., Чили].
Separation Technology Inc. (США) представила новый миниатюрный прибор быстрого определения гематокрита - UltraCrit (в США критерий отбора доноров - гемоглобин выше 125 г/л или гематокрит выше 38 %). Порядок работы на UltraCrit аналогичен хорошо известному российским трансфузиологам гемоглобинометру HemoCue. Время исследования - 20 секунд.
При определении содержания гемоглобина в капиллярной крови значительная вариабельность результатов может быть связана с нестандартностью процедуры прокола пальца и отбора крови. Для стандартизации процедуры предлагают на плечо накладывать манжету с давлением 40 мм рт. ст. [Scanes T., du Plessis L., ЮАР].
Создание централизованной службы крови в 2001 году в Кении и государственная политика по развитию безвозмездного донорства за два года привели к трехкратному увеличению количества доноров, снижению доли доноров-родственников с 83 % до 40 %. Снижению распространенности инфекций у доноров: ВИЧ - с 7 % до 1,3 %, ВГВ - с 13 % до 3,2 % [Mwangi J. et al., Кения].
В Швеции 92 % компонентов крови маркируются в соответствии с системой ISBT 128. Тем самым достигается стандартизация компонентов крови и их маркировки. Национальный перечень организаций-участников и правила работы ежегодно обновляются и размещаются на интерент-сайте [Akerblom O. et al., Швеция].
В условиях эпидемии ВИЧ в ЮАР (из 40 миллионов жителей инфицировано более 5 млн) внимание службы крови сфокусировано на повторных донорах. Начиная с 1997 года, проводится кампания "Обязательство четырех раз" (табл. 2). Первичные доноры составляют лишь 8 %. Национальная программа развития донорства наряду с исследовательской составляющей включает 4-уровневую образовательную программу, программу сервиса для доноров, программу 6-кратных доноров плазмы, многокомпонентную программу рекрутирования доноров с многочисленными спортивными мероприятиями , соревнованиями и призами, национальный день донора крови, ежегодный ланч с представителями прессы [de Coning D., ЮАР].
Кроме того, изучается спрос на гемокомпоненты, формируются графики ежегодного потребления гемокомпонентов с целью оптимизации потребления и максимальной обеспеченности пациентов. Необходимый элемент работы службы крови - изучение неудовлетворенных запросов на гемокомпоненты. В 2001 году служба крови Великобритании создала Схему управления запасами крови (BSMS) с целью улучшить понимание динамики запасов компонентов крови в центрах крови и госпиталях. Информация вводится через сайт BSMS (www.bloodstocks.co.uk) и используется в режиме реального времени всеми участниками программы [Chapman J.F. et al., Великобритания]. Внедрение централизованной схемы управления запасами позволяет сократить списание компонентов крови с 2,1 % до 0,45 %, в том числе из-за истечения срока хранения - с 1,6 % до 0,21 % [Chapman J.F. et al., Великобритания].
Затраты на проведение 1,7 миллиона трансфузий в Великобритании в 2000/2001 году составили 898 миллионов фунтов стерлингов [Wells A.W., Великобритания]. Затраты на гемотрансфузию в США распределяются следующим образом: 43 % - лабораторное тестирование; 37 % - цена компонента крови; 13 % - накладные расходы банка крови; 7 % - административные расходы [Lin C.K., Гонконг]. В США в 2004 году затраты на получение 250 мл эритроцитной массы составляют 200 долларов, а одного концентрата тромбоцитов (small unit) - 500 долларов [Mattox K.L., США].
В Германии изучили влияние платы донору (разрешенной германским законом о гемотрансфузиях) на риск передачи инфекций. Из 89 центров крови оплату донорам предлагают около 40 % (от 5 до 28 евро за донацию). Маркеры инфекций выявлены в 85 % центров у первичных доноров и в 54 % центров у повторных доноров. Предварительные результаты мультивариантного анализа показали, что небольшая финансовая компенсация донорам цельной крови в Германии не влияет на высокий уровень безопасности компонентов крови [Offergeld R. et al., Германия]. Всего в Германии 131 центр крови, в которых в 2002 году было обследовано 6,6 миллиона донаций и образцов крови потенциальных доноров. Из них 70 % составили донации цельной крови, 23 % - плазмы и 2 % - тромбоцитов. Выявлено 89 случаев ВИЧ, 654 - ВГС, 1019 - ВГВ и 295 - сифилиса. Отмечается рост распространенности ВИЧ среди первичных доноров - с 3,5 на 100 000 в 1999 году до 8,6 на 100 000 в 2002 году [Offergeld R. et al., Германия].
Для маркеров гемотрансмиссивных инфекций рассчитали соотношение "затраты - польза" (затраты на одну предотвращенную инфекцию) и количество средств, которые необходимо затратить на исследование для увеличения продолжительности качественной жизни реципиента на один год (QUALY). Выяснилось, что эти расходы очень высоки, особенно в отношении АЛТ и маркеров сифилиса - исследований, которые принято считать наиболее дешевыми (табл 3) [Brixner V. et al., Германия].
Существенная проблема службы крови - возможность и целесообразность внедрения дорогостоящих технологий. Во многих странах мира экономика не позволяет обеспечить всех граждан гемокомпонентами высокого качества, обследованными на ВИЧ, ВГС и ВГВ с использованием NAT. Даже в некоторых развитых странах возмещение затрат службы крови сокращается. Например, в Германии цена концентрата эритроцитов, обедненного лейкоцитами и NAT-обследованного на ВИЧ, ВГС, ВГВ, ВГА и парвовирус В19 меньше, чем стандартного концентрата эритроцитов в 1997 году - с удаленным лейкотромбоцитарным слоем и не-NAT-обследованного. Одним из возможных путей повышения эффективности службы крови полагают донацию нужных компонентов с автоматической переработкой крови в процессе донации. В Берлине, например, 50 процентов доноров посещают центр крови 1 раз в год и 20 % - 2 раза в год. От этих доноров получают 24 % и 19 % от всех заготовленных эритроцитов. Перевод таких доноров на двукратный эритроцитаферез позволит увеличить заготовку эритроцитов на 41 % [Krause K.-P., Германия].
В последние 10 лет в области трансфузиологии выполнено 65 рандомизированных клинических исследований [Blajcman M.A., Канада]. Несмотря на фетишизацию "медицины, основанной на доказательствах" многие из этих исследований не лишены недостатков (табл. 4). Так, вывод об увеличении ранней летальности реципиентов гемокомпонентов сделан после использования гемокомпонентов, содержащих лейкоциты донорской крови; вывод о негативном эффекте альбумина - без учета пациентов с черепно-мозговой травмой; вывод о преимуществе универсальной лейкодеплеции - в результате сравнения с эритроцитной массой, содержащей лейкотромбоцитарный слой, вывод о преимуществе рестриктивной тактики назначения трансфузий эритроцитов (содержание гемоглобина <70 г/л) перед либеральной (содержание гемоглобина <100 г/л) тактикой - не относится к детям, пациентам с инфарктом миокарда или острыми коронарными синдромами [Hebert P.C. et al., Канада] и т.д.
ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ
ВОЗ определил, что каждая страна, входящая в эту организацию должна иметь национальную политику в области службы крови, основанную на принципах безопасности переливания крови. Национальная политика должна включать принцип добровольного безвозмездного донорства. Служба крови должна находится в ответственности правительства или может быть делегирована некоммерческим организациям. Эффективной экономически и соответствующим принципам GMP признана централизация лабораторий, обследующих донорскую кровь.
В мире около 40 миллионов ВИЧ-инфицированных. Около 3 миллионов людей умерли от ВИЧ-ассоциированных заболеваний в 2003 году. Большинство ВИЧ-инфицированных живет в Африке, южнее Сахары. Максимальный уровень инфицированности - в Ботсване - 35 % из 1,6 млн населения [Field S.P., Великобритания].
В развивающихся странах распространенность инфекционных маркеров среди доноров в 10 - 1000 раз выше, чем в развитых странах Запада. В таких условиях целесообразно проводить обследование всех доноров до кроводачи, что позволит сократить расходы, связанные с заготовкой крови [Lin C.K., Гонконг] (табл. 5 - 7).
Риск посттрансфузионного гепатита сократился с 30 % в 1970 году практически до 0 в 2000 году. Расчетный риск гемотрансмиссивного вирусного гепатита С и ВИЧ равен 1 на 2 млн трансфузий, а вирусного гепатита В - 1 на 350 тыс. трансфузий [Alter H.J., США].
Задача совершенствования тест-систем для выявления HBsAg - выявление максимально широкого спектра мутантных форм этого белка. Для этой цели предлагается использовать комбинацию мышиных и кроличьих моноклональных антител, с высокой аффинностью специфически связывающихся со всеми ключевыми участками мутаций [Chien D. et al., США].
Необходимо учитывать мутации вирусов, характерные для конкретного региона. Приводится конкретный пример первичного донора, инфицированного ВГВ, результат обследования которого в системе Ortho был отрицательный, а Abbott PRISM - cильно положительный, вследствие мутации HBsAg [Levicnik-Stezinar S. et al., Словения].
Во Франции до внедрения NAT суммарный остаточный риск ВИЧ, ВГС и ВГВ составлял 1 на 65 000 (1992 - 1994), затем 1 на 235 000 (2000 - 2002), а после внедрения NAT-тестирования минипулов на ВИЧ-1 и ВГС - 1 на 328 000 (на 28 % меньше чем до внедрения NAT) [Laperche S., Pillonel J., Франция].
В отношении ВГС серьезную проблему представляют пациенты с околопороговой флюктуацией содержания в крови вируса и антител к нему. Целесообразно осуществлять за такими пациентами с NAT-тестированием, определением содержания антигена ВГС, проведением иммуноблота [Dow B., Шотландия]. О важности опроса и выявления факторов риска вирусного гепатита свидетельствует случай острого ВГС у кадрового донора-женщины, сменившей гетеросексуального партнера (у нового были факторы риска ВГС - употребление наркотиков и татуировки) за 6-7 недель до донации [Vrielink H. et al., Нидерланды].
Для сокращения "периода окна" ВГС-инфекции разработан тест Bio-Rad MONOLISA HCV Ag-Ab ULTRA, одновременно выявляющий и антиген вируса и антитела к его белкам (core, NS3, NS4) [Lambert N. et al., Франция].
Всего в Европе среди 41 миллиона доз крови, обследованных на РНК ВГС, частота встречаемости только NAT-положительных образцов составляет 1,3/106. Среди 24 миллионов доз крови, обследованных на РНК ВИЧ, частота встречаемости только NAT-положительных образцов составляет 0,3/106 [Velati C. et al., Франция].
В Италии внедрение NAT началось с централизации лабораторий. В течение двух лет обнаружено 6 только NAT-положительных образцов с РНК ВГС (частота встречаемости 3,1/106) и один только NAT-положительный образец с РНК ВИЧ (частота встречаемости 1,1/106) [Velati C. et al., Италия].
В Польше 160 588 серонегативных донаций были обследованы на РНК ВГС - идентифицирован один положительный образец. 701 образец с повышенной активностью АЛТ обследованы на РНК ВГС и ДНК ВГВ - выявлен один ВГВ- положительный образец, содержащий анти-HBc. При рутинном внедрении скрининга ДНК ВГВ в дополнение к уже практикующемуся скринигу на РНК ВГС исследование АЛТ у доноров предлагается прекратить [Gregorowicz K. et al., Польша].
Технология "ПЦР в реальном времени" позволяет одновременно в одной пробе выявлять нуклеиновые кислоты ВГВ, ВГС и ВИЧ с чувствительностью 30, 167 и 680 МЕ/мл соответственно [Candotti D. et al., Великобритания].
При проведении внешней оценки качества NAT-скрининга донорской крови в десяти лабораториях Австралии и Сингапура выявлены следующие недостатки: ложноположительные результаты вследствие перекрестной контаминации; низкая чувствительность (3 из 9 образцов, содержащих 500 геном-эквивалент/мл РНК ВГС не обнаружены при тестировании Roche Ampliscreen); 2 из 32 результатов тестирования образца с низким содержанием РНК ВИЧ-1 были нереактивны в тесте Chiron TMA HIV-1/HCV multiplex; Roche HIV-1 Ampliscreen не определил Группу О изолятов ВИЧ-1 [Jardine D. et al., Австралия].
Система контроля качества маркеров инфекций предполагает создание архива образцов, положительных на те или иные маркеры в той или иной тест-системе. Такой архив, созданный в Великобритании, содержит 190 компонентов крови и предлагается к использованию в качестве международного ресурса для исследований, развития и контроля качества [Lee D.A., Howell D.R., Великобритания].
Благодаря большой (50 - 75 %) доле ложноположительных результатов тестирования на анти-HBc в США в течение 16 лет необоснованно отвели от донорства 1,5 - 2 млн человек. 3975 анти-HBc+/HBsAg- образцов исследовали на ДНК ВГВ методом повышенной чувствительности (5,99 копий/мл). ДНК ВГВ не обнаружили в 99,62% (3942) образцов. Сделан вывод о необходимости возврата в донорский контингент лиц с наличием в крови анти-HBc, но без HBsAg и ДНК ВГВ [Yang Y., США].
По результатам обследования 726000 доноров зарегистрирована различная выявляемость анти-HBc в зависимости от диагностикума (табл. 8). Интересно, что 56 % всех доз с анти-HBc содержали анти-HBs: 66 % из обследованных наборами Ortho и 49 % - Abbott.
Большую долю ложноположительных результатов тестирования на анти-HBc отмечают и в Германии. В сравнении с диагностикумом Abbott PRISMвHBc специфичность новых тест-систем PRISMвHB core и AxSym COREФ на 10 - 20 % выше. Сделан вывод о необходимости дальнейших исследований по подтверждению первично положительных результатов скрининга анти-HBc [Roth W.K. et al., Германия].
В Германии в результате скрининга АЛТ отводится 0,25 % доноров. Из них лишь у 1,57 обнаруживаются признаки вирусных гепатитов, которые выявляются с помощью специфических маркеров. Ни наблюдение за донорами с повышенным уровнем АЛТ, ни наблюдение за реципиентами их крови (от других донаций) не позволило выявить признаки гемотрансмиссивных инфекций. Эти данные служат базой для прекращения скрининга АЛТ [Roth W.K. et al., Германия].
Проблема ложноположительных результатов актуальна и для специфических маркеров. Приводится пример наблюдения за кадровым донором 1938 года рождения, в анамнезе 54 донации. В июле 2000 года при скрининге его крови впервые был зарегистрирован положительный результат определения HBsAg (табл. 9). При динамическом наблюдении в течение двух лет у этого донора зарегистрированы положительные результаты скрининга маркеров сифилиса и ВИЧ. Ни один подтверждающий тест не дал положительных результатов. 29 апреля 2003 г. этот донор был окончательно отстранен вследствие выявления ревматоидного фактора. Таким образом, начинающийся аутоиммунный процесс симулировал "букет" гемотрансмиссивных инфекций [Howell D.R., Великобритания].
Изучили случаи инфицирования реципиентов крови в Великобритании за последние 7 лет. Всего выявлено 45 случаев инфекций у 48 реципиентов: 27 бактериальных инфекций (63%) и 17 - вирусных: 9 ВГВ (у 8 доноров был острый гепатит В), по 2 - ВГС, ВГА, ВИЧ и HTLV, один случай малярии. Передача HTLV наблюдалась до внедрения универсальной лейкодеплеции и рутинного скрининга на анти- HTLV. Сделан вывод о том, что скрининг анти-HBc не препятствует передаче ВГВ [Davidson K.L. et al., Великобритания].
Достижения в области профилактики гемотранмиссивных инфекций последнего десятилетия XX века радикально сократили остроту проблемы посттрансфузионных гепатитов и ВИЧ-инфекции. Тем не менее, в проблеме инфекционной безопасности постоянно появляется что-то новое. Серьезное значение для мировой практики службы крови имеют болезни Крейтцфельдта-Якоба, вирус Западного Нила. Показано, что нет риска передачи с кровью вируса гепатита G (HGV и GBV-C - синонимы) и вируса TT (TTV и SENV - синонимы). Постулаты Коха неприменимы к достижениям современной молекулярной биологии. Сейчас полагают доказанной связь новой генетической последовательности (гипотетического возбудителя) с заболеванием в случае ее выявления у большинства заболевших или в пораженном органе и отсутствия в контрольной группе или контрольном органе. Нобелевский лауреат H.J.Alter (США) полагает, что вирусов посттрансфузионного гепатита "ни А, ни В, ни С" не существует.
Специальную программу для лиц с ложноположительными результатами скрининга предложили в Великобритании. Таким донорам направляется письмо с констатацией отсутствия отклонений в состоянии здоровья и предложением пройти повторное обследование спустя 3 месяца. Количество повторно обследуемых доноров увеличилось, однако около половины лиц с ложноположительными результатами скрининга не откликнулись на приглашение и, по-видимому, оказались потерянными для службы крови [Howell D.R. et al., Великобритания].
Для профилактики гемотрансмиссивной инфекции парвовирусом В19 в Нидерландах отбирают кровь доноров с высоким содержанием антител класса IgG к этому вирусу. Обследование проводят дважды с интервалом 6 месяцев. При содержании антител к белку VP-2 с величиной S/CO>1,5 делают вывод о ниличии иммунитета у доноров. Доля таких доноров - 78,6 % [Koppelman M. et al., Нидерланды].
Усиление миграционной активности населения планеты привело к росту значимости в трансфузионной безопасности неэндемичных патогенов, в частности Trypanosoma cruzi - возбудителя болезни Чагаса, эндемичной для Латинской Америки и группы простейших Babesia, в частности Babesia microti, эндемичной для США [Leiby D.A., США].
Внедрение методов бактериологического контроля тромбоцитов позволило установить частоту бактериальной контаминации концентратов этих клеток - 1 на 1000-3000. В США, Великобритании и Квебеке бактериальный сепсис - наиболее частое посттрансфузионное осложнение с летальным исходом. Возможные механизмы контаминации: бактериемия у донора, процедура заготовки, гемоконтейнер, процедура переработки крови. Грам-положительные микроорганизмы, составляющие часть нормальной микрофлоры кожи вовлечены в 65 % нелетальных и в 23 % летальных осложнений после трансфузии концентрата тромбоцитов. Попавшие в гемоконтейнер бактерии в количестве 1 - 10 колониеобразующих единиц (КОЕ) в миллилитре могут быть уничтожены факторами противобактериальной резистентности, содержащимися в свежей крови. Если бактерии выживают, то концентрация их может достигать 109 КОЕ/мл к концу срока хранения тромбоцитов. Тяжелые реакции встречаются наиболее часто при трансфузиях тромбоцитов, хранящихся более 3 дней. Обязательный бактериологический контроль всех концентратов тромбоцитов введен в некоторых европейских странах, а с 1 марта 2004 года - и в США. Наиболее часто для этого используют системы культивирования бактерий BacT/ALERT (BioMerieux) - с детекцией бактерий по продукции углекислого газа и Pall BDS - с детекцией бактерий по потреблению кислорода. Как правило, через 24 час хранения из концентрата тромбоцитов отбирают 5 - 6 мл, культивируют в течение 24 часов. Разрабатываются методы выявления бактериальной контаминации, базирующиеся на флюоресценции и твердофазной цитометрии, иммунологической детекции антигенов бактериальной стенки, детекции микробных нуклеиновых кислот [Goldman M., Канада].
Представлена новая система для скрининга бактериальной контаминации тромбоцитов Bac-Detect (Blood Analysis Plc, Великобритания), использующая принцип кондуктометрии. Система сертифицирована в Европе и проходит валидацию в США. Чувствительность системы - 1000 бактерий/мл, время исследования 24 образцов - 60 минут.
Опыт, демонстрирующий позитивное влияние рутинного бактериологического контроля всех концентратов тромбоцитов показан в таблице 10.
На базе первого поколения системы для бактериальной детекции Pall разработан более чувствительный новый прибор Pall Bacterial Detection System plus (BDS+), содержащий ингредиент, усиливающий пролиферацию бактерий [McDonald C.P. et al., Великобритания].
Изучали влияние методов дезинфекции кожи донора и дополнительного контейнера для сбора начальной порции крови путем 100 % бактериологического контроля лейкотромбоцитарных слоев (табл. 11). Установлено, что отбор первых 20 мл (используются для лабораторных исследований) значительно (Р<0,001) снижает частоту бактериальной контаминации крови в гемоконтейнере [de Korte D. et al., Нидерланды].
Основное количество работ по профилактике бактериальных трансфузионных осложнений посвящено бактериологическому контролю. Описан случай летального осложнения, причиной которого послужило нарушение передачи данных о позитивных результатах бактериологического контроля из микробиологической лаборатории в банк крови [Husebekk A. et al., Норвегия].
Важно информировать донора об использовании результатов его обследования. Большие сложности отмечают в информировании донора о выявлении у него суррогатных маркеров/предрасположенности к болезни Крейтцфельдта-Якоба: в жизнь человека вносится серьезный и долгосрочный элемент неопределенности [Hewitt P.E., Великобритания]. В настоящее время в мире зарегистрировано 156 случаев болезни Крейтцфельдта-Якоба: 146 в Великобритании, 6 во Франции, по одному в Ирландии, Италии, США и Канаде [MacGregor I.R., Великобритания].
В Великобритании в декабре 2003 года выявлен случай весьма вероятной гемотрансмиссивной болезни Крейтцфельдта-Якоба.
Разработан и испытывается на животных специальный фильтр, способный элиминировать прионы из одной дозы крови (технология аналогична лейкофильтрации) [Sowemimo-Coker S.O. et al., США].
В апреле 2002 года Американский Красный Крест и ProMetic Life Sciences Inc. (Великобритания) создали компанию Pathegen Removal and Diagnostic Technologies Inc. (PRDT). В 2005 году компания планирует выпустить на рынок фильтр, элиминирующий из одной дозы крови прионы, а в 2006 году - фильтр, элиминирующий из одной дозы крови вирусы.
Активно развиваются процедуры вирусной инактивации лабильных компонентов крови, среди которых наиболее обещающими полагают фотохимическую деконтаминацию плазмы и тромбоцитов с использованием псоралена S59, а эритроцитов - с использованием S303 (действует без облучения) и инактина. Нерешенные проблемы: потеря 10-20% клеток, индукция неоантигенов, неспособность инактивировать патогены в очень высокой концентрации, например, парвовирус В19, потенциальная токсичность и мутагенность, высокая стоимость и отсутствие универсальной технологии инактивации для всех трансфузионных сред.
Стандартная процедура обработки плазмы метиленовой синью/светом инактивирует вирус Западного Нила в степени значительно большей, чем 5,7 log10 (предел определяемости) [Mohr H. et al., Германия].
ИММУНОГЕМАТОЛОГИЯ
Настоящие и будущие проблемы в области иммуногематологии представлены в таблице 12 [Olsson M.L., Швеция].
Технологии молекулярной диагностики в иммуногематологии применяются:
Пренатальное исследование:
генотипирование плода и женщины с иммунными антителами,
скрининг D-отрицательной женщины с для ограничения антенатальной профилактики,
исследование гомозиготности D-положительного отца.
Типирование пациента.
после недавней трансфузии,
если эритроциты покрыты антителами,
для решения серологических проблем (слабый D и др.).
Типирование донора.
полный генотип одномоментно (в будущем, с использованием микрочипов),
отбор редких доноров
для решения серологических проблем (слабый D и др.) [van der Schoot C.E., Нидерланды].
Опыт скрининга редких доноров в течение 25 лет представлен в табл. 13 [Gray A.R. et al., Великобритания].
В Великобритании 5 % всех доз выдается без точного совпадения групповой и резусной совместимости. Основные причины: истечение срока годности О резус-отрицательных доз и отсутсвие запасов других групп крови, в первую очередь - группы АВ [Chapman J.F. et al., Великобритания].
Отбирать "k-отрицательных" доноров, особенно с фенотипом "О Rh D-отрицательный KK-положительный" рекомендуют и трансфузиологи Греции, где распространенность антигенов K и k такая же, как у кавказоидов в целом (табл. 14) [Chalkia P. et al., Греция].
Линии трансфектированных клеток эритролейкемии (К562 и MEL), экспрессирующих антигены Dia и Jka уже получены и могут быть использованы для выявления соответствующих антител [Esteban R. et al., Испания].
Около 60 % D-отрицательных женщин получают антенатально анти-D, несмотря на D-отрицательный плод. Провели генотипирование плода, используя внеклеточную ДНК материнской плазмы у 2543 D-отрицательных беременных женщин на 28-30-й неделе беременности. 1549 (60,9 %) образцов были D-положительные и 994 - D-отрицательные. К моменту подготовки отчета был известен фенотип 791 новорожденного. В 777 случаев (98,2 %) данные ПЦР и серологии совпали. В 7 случаев (0,88 %) D-положительный генотип сочетался с D-отрицательным фенотипом, возможно, благодаря слабому D или нулевой аллели. В 7 случаев (0,88 %) в плазме матери не было обнаружено RHD-последовательности, но в пуповинной крови определен D-положительный фенотип - в этой группе исследование будет продолжено. Таким образом, скрининг D-отрицательных женщин позволяет выделить группу беременных резус-положительным плодом и провести целенаправленную профилактику ГБН [van der Schoot C.E. et al., Нидерданды].
Описан случай гемолитической реакции новорожденного на трансфузию одногруппных эритроцитов (группа А RhD-отрицательный). Реакция была вызвана материнскими анти-А в крови ребенка. В отсутствие образца крови матери предлагается у всех новорожденных перед трансфузией исследовать анти-А и анти-В класса IgG [Lofting T. et al., Великобритания].
ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ
MacoPharma представила новую систему для заготовки цельной крови - с дозированной подачей антикоагулянта. К изначально пустому контейнеру для сбора крови присоединен контейнер с антикоагулянтом CPD. Параллельно поступающей цельной крови антикоагулянт подается дозированно, в соотношении 1 мл CPD на 7 мл крови. При этом достигается качественное перемешивание, не происходит активации свертывания, концентрация белков плазмы сохраняется на максимально высоком уровне. Появляется возможность заготовки детских и индивидуальных доз донорской крови [Schooneman F. et al., Франция] .
Новый аппарат для разделения крови на компоненты T-Ace II (Terumo) позволяет в автоматическом режиме получить все компоненты крови в любых комбинациях, применяющихся в конкретной организации. Чистота компонентов гарантируется точной детекцией слоев путем взаимодействия детектора потока и 11 оптических сенсоров. Усовершенствован также и стериль-коннектор производства Terumo: появилась модель TSCD-II.
Работе выездной бригады был посвящен единственный доклад - об опыте мультикомпонентного донорства с использованием аппаратов Trima Accel и счетчиков клеток ABX для определения содержания тромбоцитов. Доноров приглашали по телефону, среди имевших опыт более 5 донаций. Контактировали с 1105 донорами и получили 142 согласия. Реально сдали кровь 89 человек (8% от контактов). Отведено 34 % доноров. Побочные эффекты наблюдали у 9 человек (чаще, чем в стационаре, но незначимо). Время процедуры составило 48 минут. Удовлетворенность доноров высокая: 94 % вновь пожелали сделать аферез в выездных условиях. Сделан вывод о том, что затраты времени рекрутеров доноров и соответствующие расходы могут оправдаться при высокой частоте повторных донаций [Bueno J.L. et al., Испания].
Мультикомпонентное донорство - эффективная стратегия увеличения производительности центра крови. 70% доноров соответствуют требованиям для мультикомпонентных донаций (табл. 15) и хорошо их воспринимают [Mercuriali F. et al., Италия].
В качестве критерия донации двух доз эритроцитов рекомендуют 70-дневный интервал между донациями и содержание ферритина в сыворотке >20 нг/мл [Matthes G., Franck V., Бельгия].
Великобритания и некоторые другие страны ввели универсальную лейкодеплецию - фильтрационное удаление лейкоцитов из всех компонентов донорской крови. Во многих странах, включая Россию, дискуссии о введении универсальной лейкодеплеции продолжаются, хотя в некоторых странах обсуждается вопрос о том, как универсальную лейкодеплецию прекратить.
Наибольшие преимущества универсальной лейкодеплеции отмечаются в группах пациентов с медицинскими показаниями к трансфузиям фильтрованной крови. Введение универсальной лейкодеплеции позволило выявить некоторые другие группы пациентов с такими показаниями. Тем не менее для большинства реципиентов крови преимущества универсальной лейкодеплеции не доказаны. Сделан вывод о том, что универсальная лейкодеплеция - шаг к достижению максимальной безопасности, однако уже за пределы оптимальной безопасности [van de Watering L., Нидерланды].
В частности, в Системе здравоохранения Нидерландов сокращение пребывания в стационаре благодаря лейкодеплеции сокращается у 1% пациентов: со сроком пребывания в стационаре > 90 дней и пациентов с операциями по поводу аневризмы аорты [van Hilten J.A. et al., Нидерланды].
4-летняя практика универсальной лейкодеплеции привела к тому, что нарушения качества (содержание лейкоцитов в дозе гемокомпонента >5ґ106) практически перестали встречаться. Для дальнейшего технологического усовершенствования должны быть специальные причины [Beckman N., Великобритания].
В то же время на этапе внедрения лейкофильтрации эритроцитной массы отмечают колебания качества полученных трансфузионных сред в зависимости от серии фильтрующих устройств: сниженное содержание эритроцитов в фильтрованной дозе - в 18 %, повышенное содержание лейкоцитов - в 3 % [Etlin S. et al., Израиль].
Достижения в применении тромбоцитов связаны со снижением возможности бактериальной контаминации. Для этого используется 2 пути: уничтожение патогенов и ранняя детекция патогенов [Slichter S.J., США].
В 1984 году FDA США продлила срок хранения тромбоцитов с 5 до 7 дней. Однако два года спустя (1986) этот срок вновь был сокращен до 5 дней в связи с увеличившейся частотой посттрансфузионного сепсиса.
Показано, что большинство бактерий размножаются до клинически значимого (предельного) уровня к 3-5 дню. Соответственно, применение тромбоцитов, хранившихся более 5 дней, не ведет к увеличению риска, а лишь эквивалентно концентратам 3-5 дней хранения.
Показано, что в течение 5 дней клиническая эффективность тромбоцитов, пулированных сразу после заготовки, идентична клеткам, хранящимся раздельно и пулированным перед выдачей [Heddle N.M. et al., США].
Эффективность новых режимов получения и хранения тромбоцитов оценивают, последовательно или одновременно переливая 2 вида аутологичных клеток - со стандартными и отрабатываемыми условиями (табл. 16 и 17). Используют 2 радиоактивных метки - индий и хром [Slichter S.J., США].
Исходя из нормального содержания тромбоцитов 150 - 350ґ109 /л и короткого периода их жизни (около 10 дней) определяется скорость продукции этих клеток - 150ґ106 /мин. Продукция тромбоцитов регулируется тромбопоэтином. При генетической элиминации тромбопоэтина и его рецептора у мышей продукция тромбоцитов сохраняется на уровне 15 %, что свидетельствует о наличии других стимуляторов мегакариоцитопоэза.
Назначение тромбопоэтина после высокодозной химиотерапии не сокращает период тромбоцитопении и не уменьшает потребность в трансфузиях тромбоцитов. Назначение тромбопоэтина до химиотерапии может защитить стволовые клетки с сокращением периода ранней тромбоцитопении. Кроме того период тромбоцитопении сокращается по мере увеличения предшественников мегакариоцитов в трансплантате. Возможно, культивирование мегакариоцитов из CD34+клеток in vitro можно будет использовать в терапевтических целях. Однако до этого предстоят серьезные исследования по оптимизации хоминга наработанных мегакариоцитов [Tijsen M.R. et al., Нидерланды].
При внедрении новых технологий производства эритроцитсодержащих сред FDA США установила критерий клинической эффективности - не менее 75 % клеток должно сохраниться в циркулирующей крови спустя 24 часа [AuBuchon J.P., США].
КЛИНИЧЕСКАЯ ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ
Цель трансфузионной терапии - обеспечение газотранспортной функции крови на достаточном уровне, с минимизацией болезненных проявлений и летальности и обеспечением максимума функциональных возможностей. Несмотря на продолжающиеся исследования и дискуссии вероятно, что при сохранности функции сердца трансфузии эритроцитов показаны при содержании гемоглобина 70 г/л и менее. У пациентов с сердечно-сосудистой патологией, по-видимому, целесообразно поддерживать содержание гемоглобина выше 100 г/л [Carson J.L., Ferreira G., США].
В нескольких клинических исследованиях показана безопасность и экономическая эффективность снижения триггера для переливания тромбоцитов с 10ґ109 /л до 20ґ109 /л. [Slichter S.J., США].
СЗП, фотоинактивированная метиленовой синью, столь же эффективна и безопасна, как и обычная СЗП, при этом гарантировано отсутствие риска гемотрансмиссивных инфекций [Equitani F. et al., Италия]. Разработана система для инактивации вирусов в одной дозе плазмы - MacoPharma Theraflexв System. К плазме добавляется 1 мкмоль метиленовой сини. После облучения видимым светом в специальном аппарате метиленовая синь и ее фотопродукт (азур В, азур А/С, тионин) удаляются специальным фильтром, встроенным в систему. Полученный продукт успешно прошел токсикологические испытания и сертифицирован в Евросоюзе [Pohler P. et al., Германия].
На этапе широкого внедрения колокола "высокой сепарации" Haemonetics показано, что различные модификации этого устройства и программного обеспечения к аппарату PCS2, позволяют получить плазму, не нуждающуюся в дополнительной элиминации лейкоцитов (табл. 18). Для подсчета содержания клеток такую плазму рекомендуют концентрировать в 10 раз [Vrielink H., van der Meer P.F., Нидерланды].
Современные аппараты для афереза позволяют заготавливать достаточное количество гранулоцитов без ущерба для донора. 40 пациентам с тяжелой нейтропенией, угрожающим жизни сепсисом и отсутствием ответа на терапию перелили 224 концентрата гранулоцитов (от 1 до 21, в среднем - 5 концентратов). Только 30 % трансфузий сопровождались побочными эффектами. Через 100 дней после первого переливания гранулоцитов более 50 % пациентов были живы без каких-либо признаков инфекции [Einsele H. et al., Германия].
В течение последних 5 лет использование СЗП в Великобритании увеличилось на 20 %. Тем не менее, значительная часть СЗП списывается в госпитале, во многом из-за небольшого срока хранения после размораживания до переливания (в недавнем прошлом - 4 часа). Исследовали изменение содержания факторов свертывания в размороженной СЗП, хранящейся при +4 оС. Активность фактора VIII снижается на 35,2 и 17 % в плазме Национальной службы крови и Octapharma FFP, соответственно, после 24 часов хранения при +4 оС и на 56 % в обоих видах плазмы после 5 суток хранения при +4 оС. Остальные показатели (АПТВ, содержание фибриногена, активности факторов II, V, VII, IX) существенно не изменились в течение 5 дней хранения. Тем самым подтверждено действующее в настоящее время правило "СЗП может храниться в холодильнике, одобренном для хранения крови, до инфузии пациенту при +4 оС в течение 24 часов". Вероятно, этот период хранения может быть увеличен [Farren T.W. et al., Великобритания].
Возрастает значимость легочных посттрансфузионных осложнений: связанной с трансфузией циркуляторной перегрузки (СТЦП) и связанного с трансфузией острого поражения легких (СТОПЛ). Циркуляторная перегрузка ведет к индуцированной переливанием сердечной недостаточности, развивается чаще у детей и пожилых пациентов. Ее частота достигает 1 - 8 %, но не всегда диагностируется. Симптомы связанной с трансфузией циркуляторной перегрузки: респираторный дистресс через 1-2 часа после переливания, цианоз, подъем АД, сокращение пульсового давления, увеличение центрального венозного давления, тахикардия. Подъем АД позволяет дифференцировать циркуляторную перегрузку от СТОПЛ, гемолиза и анафилаксии. Во Франции в течение 6 лет зарегистрировано 742 случая связанной с трансфузией циркуляторной перегрузки, 27 (3,6 %) из которых - с летальным исходом. Лечение связанной с трансфузией циркуляторной перегрузки начинают с перевода пациента в сидячее положение и ингаляции кислорода. Эффективноть терапии оценивают по снижению АД. При сохранении симптоматики уменьшают объем плазмы, назначая диуретики или объем крови путем флеботомии.
В Великобритании СТОПЛ определяют как "острое нарушение дыхания с гипоксией и двусторонними легочными инфильтратами в течение 24 ч после трансфузии, при исключении других причин" [Williamson L.M. et al., Великобритания]. СТОПЛ развивается после трансфузии гемокомпонентов, содержащих более 60 мл плазмы. Соответственно, более безопасны взвеси эритроцитов и тромбоцитов в специальных взвешивающих растворах, нежели в плазме. Большинство специалистов склоняются к инициации СТОПЛ анти-HLA или антигранулоцитарными антителами в донорской плазме. Сторонники неиммунного генеза СТОПЛ рассматривают это состояние как повторный острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС): первое повреждение легочного эндотелия развивается вследствие сепсиса или травмы, повторное - после воздействия биологически активных вещество, содержащихся в трансфузионной среде (липиды, цитокины, лейкоагглютинины). СТОПЛ - диагноз исключения. Это состояние развивается в течение 6 часов после трансфузии. Следует исключить циркуляторную перегрузку, ОРДС, кардиогенную этиологию. ЦВД и легочное давление заклинивания - в норме. В большинстве случаев лечение начинают с ингаляции кислорода. При тяжелой гипоксемии необходима интубация и механическая вентиляция. Для коррекции гипотензии используют вазопресооры. Роль диуретиков и кортикостероидов не установлена [Popovsky M.A., США].
Добровольная система отчета о трансфузионных осложнениях внедрена в Канаде 3 года назад. В 2001 году были сообщения о 90 побочных эффектах, в 2002 - о 157. Основные осложнения в 2001/2002 годах: аллергические реакции (30%/36%), циркуляторная перегрузка (18%/13%), острый гемолиз (12%,7%), несовместимость АВО (10%/6%), СТОПЛ (6%/12%), другие (9,7%/13%). Кроме этого за 2 года зарегистрировано 9 летальных исходов, вероятно связанных с компонентами и препаратами крови: 4 - с тромбоцитами, 3 - с эритроцитами, 1 - с внутривенным иммуноглобулином и 1 - с несколькими продуктами [Guilivi A. et al., Канада].
Первый опыт системы мониторинга трансфузионных осложнений в Бразилии приведен в таблице 19 [Abib A. et al., Бразилия].
В двойном слепом рандомизированном исследовании показано, что 4% альбумин не увеличивает летальность по сравнению с физиологическим раствором у пациентов отделения интенсивной терапии. Объем инфузии в группе, получавшей альбумин, был меньше, чем у реципиентов физиологического раствора, соотношение перелитых жидкостей, соответственно 1:1,4. На нынешнем уровне знания выбор плазмозаменителя для пациента в критическом состоянии определяется следующими факторами: местный клинический опыт, индивидуальная переносимость, клинические предпочтения и цена продукта [Finfer S. et al., Австралия].
Современные данные по использованию внутривенного иммуноглобулина обобщены в таблице 20 [Wallington T., Великобритания].
Показано, что в случаях выраженной анти-D-иммунизации эффективно введение внутривенного иммуноглобулина в высоких дозах - 2 г/кг/день 2 дня последовательно каждые 3 недели с 13-й недели гестации [Chialian S. et al., Аргентина].
В области кровезаменителей-переносчиков кислорода сохраняется статус-кво. Клинические испытания нескольких препаратов в США прекращены из-за негативного влияния на организм пациентов. Токсичность перфторуглеродной эмульсии Oxygent побудила Alliance Pharmaceuticals прекратить ее производство. О Перфторане международное сообщество предпочитает умалчивать.
Четыре полимеризованных гемоглобина (включая российский Геленпол) квалифицируются как "разработанные до точки клинических испытаний". Третья стадия испытаний Hemosol в Англии в 2003 году прекращена из-за выявленного повреждающего действия на миокард. Biopure разрешен к применению в ЮАР, но результаты применения не опубликованы [Hess J.R., США].
Накапливается опыт применения рекомбинантного фактора VIIa. При лечении более 600 пациентов с гемофилией частота серьезных побочных эффектов, включая тромботические осложнения составила около 1 % [Hedner U., Швеция].
Редко применение эритропоэтина ведет к чистой красноклеточной аплазии, вызванной антителами к эритропоэтину. В мире около 170 таких пациентов. Практически все они получали эпоэтин альфа (Eprex, Ortho Biotech, США) подкожно.
При немиелоидных заболеваниях подъем гемоглобина более чем на 20 г/л наблюдали в различных исследованиях у 60 - 72 % пациентов (табл. 21). Относительно влияния эритропоэтина на продолжительность жизни пациентов различными исследователями получены противоречивые результаты [Littlewood T., Великобритания].
На выставке был представлен полуавтоматический аппарат для размораживания стволовых клеток Sahara-TSC в сухих условиях - шаг вперед по сравнению с традиционной водяной баней.
Важный момент - трансфузиологическое образование клиницистов: различные опросники, создание трансфузиологических комитетов госпиталей, практика анализа использования компонентов крови в госпитале. Центр крови должен быть активным участником в этом образовательном процессе, проводником идей эффективного и безопасного использования крови [Lin C.K., Гонконг].
Наиболее важная причина трансфузионных осложнений - переливание не тому пациенту (ошибка идентификации). Расчетный риск ошибки идентификации реципиента - 1 на 12000.
Решения проблем трансфузионной безопасности в клинике:
подготовка персонала (клинический трансфузиолог / медицинская сестра, отвечающая за подготовку персонала, контроль трансфузиологической практики, внедрение улучшений и новых технологий);
разработка и совершенствование стандартов трансфузиологической помощи;
внедрение новых технологий идентификации пациента (штрих-код, радиочастотная метка).
По инициативе Шотландской службы крови студентам медикам ввели 2 цикла по службе крови: на 4 курсе - введение в трансфузиологию и на 5 курсе - подготовка к практике [Todd A., Великобритания].
Наличие специального врача, ответственного за трансфузионную терапию, повышает уровень подготовки по трансфузиологии в лечебном учреждении в целом [Mold D. et al., Великобритания].
Способствует повышению подготовки и проведение широких опросов клинического персонала. Такой опрос, проведенный среди 300 медицинских сестер, показал, что 24 % из них никогда не имели подготовки по трансфузиологии, только 62 % сумели правильно ответить на вопрос о группах крови и исследованию совместимости, только 35 % сознавали необходимость письменного информирования пациента о трансфузии [Sherliker L., Murphy M.F., Великобритания]. Этой же цели служат специальные листы формализованного описания гемотрансфузии, позволяющие провести аудит повседневной практики, определить направления для совершенствования клинической практики [Skodlar J., Нидерланды].
Целесообразно создание внутригоспитальных протоколов, в частности, в акушерских стационарах - по лечению массивных кровотечений (более 40 % акушерских стационаров в Великобритании всегда имеют оперативный запас эритроцитов О Rh D - отрицательных эритроцитов), использованию рекомбинантного фактора VIIa в случае неконтролируемых кровотечений, порядку обследования пациента с кровотечением [Allard S. et al., Великобритания].
КЛЕТОЧНАЯ ТЕРАПИЯ
Наличие в костном мозге популяции мезенхимальных стволовых клеток (МСК), способных дифференцироваться в различные мезенхимальные ткани, в т.ч. костную и хрящевую, было впервые показано A. Friedenstein около 40 лет назад. С тех пор МСК выявлены в различных тканях плода и взрослого: в костном мозге, крови и печени плода, амниотической жидкости и в периферической крови взрослого. МСК из всех этих источников может экстенсивно размножаться in vitro и, при культивировании в специально созданных условиях, сохранять способность к дифференцировке в множественные линии, в т.ч. костные, хрящевые, жировые, мышечные, нервные, глиальные и стромальные клетки. В экспериментах на животных при повреждениях ЦНС, ишемии/инфаркте миокарда, мышечной дистрофии и переломах костей изучали способность МСК, введенных внутривенно или местно, мигрировать и дифференцироваться в клетки соответствующего фенотипа. Получены противоречивые результаты: в некоторых случаях показано улучшение функции поврежденной ткани, в других - не выявлено положительной динамики в состоянии ткани или органа. Несмотря на большой интерес в настоящее время практически нет примеров клинического применения МСК с доказанной эффективностью. Большое количество вопросов остается по возможности реализации терапевтического потенциала стволовых клеток, включая механизмы иммунного ответа на пересаженные МСК, механизмы хоминга, приводящие МСК в определенные места и способность МСК к дифференцировке в определенные клетки в течение жизни пациента [Roberts I., Великобритания].
Появились несколько работ по применению у онкологических пациентов дендритических клеток, полученных из моноцитов периферической крови и культивированных с опухолевыми антигенами. Показано, что вакцинация дендритическими клетками безопасна, индуцирует специфический иммунный ответ к антигенам опухоли так же, как и клинический ответ у некоторых пациентов [Nestle F.O., Conrad C., Швейцария].
Большое место в трансфузионной медицине занимают моноклональные антитела. Более 30 % современных работ в биотехнологии связаны с терапевтическими антителами. 50 % лекарств, одобренных FDA в последние 5 лет, базируются на антителах. Планируются завершающие стадии клинических испытаний моноклонального иммуноглобулина анти-резус. Одобрен FDA моноклональный препарат Rituximab - анти-CD20 - для лечения В-клеточных лимфом. Изучается его эффективность при широком круге аутоиммунных заболеваний. Перспективные препараты - антитела против Varicella zoster, вируса гепатита С. Для профилактики аллоиммунизации HPA-1a предлагают использовать соответствующие антитела. Рекомбинантные GPVI антитела блокируют активацию коллагеном тромбоцитов и обладают антитромботическим эффектом [Ouwehand W.H. et al., Великобритания].
Идея использовать трансгенных животных в качестве биореактора биотехнологических продуктов обретает реальные очертания: заявлено, что GTC Biotherapeutics в следующем году получит лицензию на применение трансгенно продуцированного антитромбина III [Sang H.M., Великобритания].
В США провели первые пересадки генов двум пациентам с тяжелым комбинированным иммунодефицитом - состоянием, при котором отсутствуют натуральные киллеры, Т-лимфоциты, а В-лимфоциты, хотя и есть - функционально неактивны. После пересадки генов иммунокомпетентные клетки появились, но у пациентов развился лейкоз вследствие активации онкогена. Определенные перспективы есть у генотерапии талассемии, поскольку трансгенная активность глобиновых векторов ограничена и риск активации онкогенов в клетках-предшественниках гемопоэза меньше.
МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ
В результате опыта двух последних десятилетий турецкие коллеги пришли к выводу о том, что во время катастроф центр крови не может в комфортных условиях обеспечить массовый прием доноров. В плане подготовки службы крови к чрезвычайным ситуациям предлагается предусмотреть возможность организации донорских пунктов в спортивных сооружениях. Соответственно, необходимо определить пути движения доноров, персонала, транспорта, материалов; а также рабочие инструкции на всех участках и правила работы в целом. Необходимы периодические занятия и тренировки [Solaz N.N., Турция].
ВЫВОДЫ
Службе крови России и СНГ необходимо сосредоточиться на решении приоритетной задачи - гарантии качества оказываемых медицинских услуг и качества производимой продукции.
Основные направления совершенствования деятельности учреждений службы крови:
централизация - создание центров производства, хранения и управления запасами гемокомпонентов, качеством трансфузиологической помощи, централизованных лабораторий скрининга донорской крови, иммуногематологических исследований;
использование лицензирования медицинской деятельности для управления качеством трансфузиологической помощи в регионе;
компьютеризация и внедрение информационных технологий на всех этапах производства и применения гемокомпонентов;
автоматизация лабораторных исследований;
внедрение технологий генодиагностики инфекций;
внедрение технологий селективного афереза;
внедрение эритроцитной взвеси вместо эритроцитной массы;
квалификация и доноров, и пациентов как Rh D - положительных или Rh D - отрицательных только по наличию или отсутствию антигена D группы крови Резус, соответственно;
вынесению на этикетку гемоконтейнера фенотипа по системам групп крови Резус и Келл;
отказ от уничтожения Келл-положительных эритроцитов и их переливание Келл-положительным реципиентам;
образование клиницистов по пяти вышеуказанным пунктам;
совершенствование федерального законодательства по вопросам донорства и службы крови;
отказ от применения стеклянной тары.
Необходимо усовершенствовать отраслевую отчетность, предусмотрев:
учет донорской крови, эритроцитсодержащих сред - в дозах;
встречаемость и распространенность маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов;
количество серьезных побочных событий и реакций, о которых подготовлен отчет.
В практику работы организаций службы крови необходимо внедрить:
получение информированного согласия донора на донацию;
регистрацию отказов в выдаче гемотрансфузионных сред.
Хаггис - на самом деле не подгузники, а народная шотландская еда: овсянка с мясным фаршем, разной требухой и приправами, копченая в оболочке (желудке). Вполне съедобно.
Примечание
Таблицы высылаются по запросу в порядке информационного обслуживания РАТ
