www.transfusion.ru
О Службе крови России
Скажем донору спасибо
Совет служб крови СНГ
Документы
Технологический форум
Журналы и статьи
Федеральная программа
Региональные программы
Фирмы предлагают
Видео
Хроника событий
РАТ
Новости РАТ
Вам отвечают специалисты
Контакты/Ссылки
Поиск
Наш сайт
English
Документы

ЗНАЧИМОСТЬ АКТИВНОСТИ АЛАНИНАМИНОТРАНСФЕРАЗЫ КАК СУРРОГАТНОГО МАРКЕРА ГЕМОТРАНСМИССИВНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Жибурт Е.Б., Абжуева О.В., Атакишиев М.М., Баранова Л.В., Васильев Н.И., Гурьева Т.В., Евсеенко О.В., Жарков М.Н., Керексибесова С.К., Киселев Г.Е., Махотина Т.И., Михайлова Е.В., Михеева И.Б., Мударова Н.Ф., Назаренко С.Г., Никитский С.А., Никулин Е.Д., Позднякова Л.А., Самокаев А.И., Ситков В.Г., Титаренко А.И., Федоров А.П., Шкуропатов Ю.Ф.
Российская ассоциация трансфузиологов

Определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) как суррогатного маркера вирусного гепатита "не А, не В" внедрено в практику скрининга доноров крови в середине 1980-х годов.

После открытия вирусного гепатита С (ВГС) в США и Европейском Союзе обязательное обследование донорской крови на активность АЛТ отменено в силу неспецифичности этого маркера и достаточной чувствительности специфических иммунодиагностикумов [5, 10, 11]. Основанием для такого решения послужили в том числе и результаты проспективных рандомизированных исследований [9].

10 лет назад, на начальном этапе внедрения тест-систем для скрининга анти-ВГС в практику отечественной службы крови определение АЛТ сохраняло свою значимость вследствие различной чувствительности и специфичности применяемых диагностикумов [1].

В настоящее время система государственных испытаний тест-систем для скрининга маркеров гемотрансмиссивных инфекций (ВИЧ, вирусные гепатиты В и С) гарантирует уровень безопасности, соответствующий мировым стандартам.

Ежегодно около 1,5 % донорской крови (более 30 тысяч доз) в России бракуется вследствие селективного повышения активности АЛТ. С учетом предварительного обследования еще большее количество доноров отводится от кроводачи и исключается из донорского контингента, что является одной из причин сокращения количества доноров в национальном масштабе [5, 7].

Представляет интерес оценить - сохраняет ли диагностическую значимость скрининг активности АЛТ в крови доноров для профилактики посттрансфузионных гепатитов?

Методы

Цель исследования - сопоставить частоту развития вирусных гепатитов у доноров с повышенной и нормальной активностью АЛТ без наличия специфических маркеров - поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС).

Исследование проводили методом "случай - контроль" (case - control study).

К участию в исследовании были приглашены организации, имеющие лицензию на медицинскую деятельность по виду 06.017 - работы и услуги по заготовке, производству, транспортировке и хранению донорской крови, ее компонентов и препаратов.

В исследование включались все доноры за исключением тех, у кого при первичном обследовании выявлены специфические маркеры гемотрансмиссивных инфекций (HВsAg, анти-ВГС, маркеры ВИЧ-инфекции и сифилиса).

За донорами, включенными в исследование, устанавливалось наблюдение с целью выявления клинико-лабораторных признаков вирусных гепатитов. Не ранее чем через 3 месяца проводили повторное клинико-лабораторное обследование.

Если при повторном обследовании клинические и специфические лабораторные признаки вирусного гепатита не выявлены - констатировали его отсутствие.

Все лабораторные исследования проводились в соответствии с нормативами, установленными Минздравом России.

Положительный результат определения специфических маркеров инфекций у доноров констатировался только после дополнительного подтверждающего исследования. Т.е. положительный результат иммуноферментного анализа расценивался как ориентировочный. При отрицательном результате подтверждающего теста результат скрининга квалифицировался как отрицательный.

Дизайн исследования предусматривал:

А) Возможность верификации отрицательного результата скрининга специфических маркеров инфекций. С этой целью образец плазмы или сыворотки крови от обследуемой донации закладываются на карантинное хранение. Срок карантинного хранения - не менее периода исследования.

Б) Возможность верификации положительного результата скрининга специфических маркеров инфекций при повторном обследовании. С этой целью образец плазмы или сыворотки крови от обследуемой донации закладываются на карантинное хранение. Срок карантинного хранения - до окончания верификации, определяемого координатором исследования.

Предполагалось, что в случае выявления при повторном обследовании клинических и специфических лабораторных признаков вирусного гепатита слепым методом проводится обследование образцов от первичной донации и повторной донации в референс-лаборатории (не менее двух ИФА-диагностикумов, NAT-тестирование).

Анализ результатов исследования проводили с использованием величин описательной статистики, критерия хи-квадрат и корреляционного анализа.

Материалы

Получены данные из 23 медицинских организаций, обследовавших 184532 донора. У 170446 (92,37 %) доноров отклонений в состоянии здоровья не зарегистрировано. Повышение АЛТ выявлено у 8590 человек (4,66 %). Специфические маркеры инфекций обнаружены при обследовании 5496 человек (2,98 %).

При сборе материала отмечается, что систематическое наблюдение за состоянием здоровья доноров не регламентировано официальными документами и во многих организациях не поводится. Достаточно широко практикуется исключение из донорского контингента после однократной регистрации повышения активности АЛТ. При этом динамическое наблюдение за состоянием здоровья доноров также не проводится.

Из анализа результатов повторного исследования исключена одна организация, в которой не практикуется повторное рекрутирование и обследование доноров.

Образцы крови доноров для контрольных исследования экспертными и подтверждающими методами в референс-лабораторию не поступали.

Результаты и обсуждение

Результаты повторного обследования доноров крови без маркеров гепатитов (группа 1) и с повышенной активностью АЛТ (группа 2) в 22 организациях представлены в таблице 1. Распределение полученных данных не является нормальным (медиана сдвинута влево относительно средней) и не позволяет подтвердить гипотезу о диагностической значимости АЛТ.

В частности, доля лиц с выявлением специфических маркеров вирусных гепатитов при повторном обследовании в группе с повышением активности АЛТ колебалась от 0 % до 43,75 % (табл. 2).

Учитывая большой разброс данных, все организации были разделены на 2 категории: по частоте обнаружения маркеров гепатитов при повторном обследовании в группе лиц с повышенным уровнем АЛТ - выше медианы (высокая инфицированность - 11 организаций) и ниже медианы (низкая инфицированность - 11 организаций).

Значимых отличий результатов повторного обследования доноров крови без маркеров гепатитов (группа 1) и с повышенной активностью АЛТ (группа 2) в организациях с низкой распространенностью маркеров инфекций не зарегистрировано (табл. 3).

В организациях с высокой распространенностью маркеров инфекций при повторном обследовании среди доноров с исходно повышенной активностью АЛТ значительно чаще выявлялись HBsAg (c2 =73,52; p<0,001), антитела к вирусу гепатита С (c2 =171,23; p<0,001), и суммарные маркеры вирусных гепатитов (c2 =244,91; p<0,001) (табл. 4).

При ретроспективном анализе установлено, что низкая выявляемость маркеров инфекций при повторном обследовании сочетается с существенно более высокой долей отвода доноров при первичном обследовании (табл. 5). Напротив, в организациях с высокой выявляемостью маркеров инфекций при динамическом наблюдении за лицами с повышенной активностью АЛТ показатель первичного отвода доноров с признаками инфекций вдвое ниже, чем в группе сравнения.

Обнаружено, что прямая корреляция долей лиц с впервые выявленным HBsAg и анти-ВГС значима (p<0,05) как в группе с нормальной активностью АЛТ (r=0,80), так и в группе с повышением активности АЛТ (r=0,88). По-видимому, такая закономерность свидетельствует о сходных клинико-эпидемиологических характеристиках процессов развития вирусных гепатитов В и С и появления диагностических маркеров этих инфекций.

Известно, что результат работы лаборатории определяется не только качеством тест-систем, но в первую очередь организацией лабораторной службы в целом: современное оборудование, метрологический контроль, внутрилабораторный контроль качества и т.д. [6]. В случае дефектов в выполнении иммуноферментного анализа и, как следствие, ложноотрицательного результата выявления HBsAg и/или антител к вирусу гепатита С повышение АЛТ остается последним барьером на пути вируса в организм реципиента.

В случае надлежащей работы диагностической лаборатории по выявлению специфических маркеров инфекций активность АЛТ утрачивает диагностическую значимость. Следует обратить внимание на опыт согласительной конференции Национального Института Здоровья США, которая в 1995 году рекомендовала прекратить исследование АЛТ у доноров и повторно обследовать лиц, отведенных от донорства из-за повышения АЛТ. После письменного приглашения и обследования около 30 % таких лиц вновь становятся донорами. Доноры старше 50 лет возвращаются к практике донаций цельной крови более чем в 5 раз чаще, по сравнению с молодыми донорами. В среднем возвратившиеся доноры делают одну кроводачу в год. Время трудозатрат персонала центра крови на процесс восстановления каждого донора - около 30 минут (табл. 6) [8].

Отдельного обсуждения заслуживают два обстоятельства, свидетельствующие о возможности серьезного улучшения качества работы службы крови:

Во-первых, в референс-лабораторию не поступил ни один образец для оценки качества скрининга специфических маркеров вирусных гепатитов у доноров. Тому есть объективная причина: в СНГ не регламентировано хранение образцов крови доноров после донации. Впервые с 2005 года предлагается организации службы крови, по возможности, сохранять индивидуальные образцы крови для облегчения проведения ретроспективного анализа [2].

Во-вторых, ни одна организация не представила результатов изучения возможности инфицирования донора вирусами гепатита в период наблюдения (для этого был предусмотрен специальный Лист проверки (приложение 1). Привычнее сетовать на кризис донорского движения, нежели наладить поиск причин появления положительного результата скрининга инфекций.

Фактически остается неясным, какова чувствительность и специфичность выявления маркеров вирусных гепатитов у доноров в конкретной лаборатории и в службе крови в целом? Если при повторном обследовании донора выявляется маркер инфекции, то что это: а) результат ложноотрицательного первичного обследования; б) результат серонегативного "периода окна"; в) результат ложноположительного повторного исследования или г) результат заражения в период между первичным и повторным исследованием?

Выводы:

1) Активность АЛТ сохраняет диагностическую значимость для профилактики гемотрансмиссивных инфекций только при недостаточном выявлении специфических маркеров вирусных гепатитов у доноров.

2) При селективном повышении активности АЛТ необходимо проводить повторное исследование маркеров гемотрансмиссивных инфекций через 3 месяца. Отрицательный результат повторного обследования - основание для восстановления таких лиц в донорском контингенте.

3) Проспективное наблюдение за выявляемостью специфических маркеров инфекций методом "случай-контроль" можно рекомендовать для оценки качества работы диагностических лабораторий. Увеличение доли инфицированных лиц в группе с исходным повышением активности АЛТ свидетельствует о дефекте в иммунодиагностическом выявлении HBsAg и антител к вирусу гепатита С.

4) Для проведения ретроспективного анализа необходимо внедрить в практику работы службы крови архивное хранение индивидуальных образцов сыворотки крови донора в течение 2 лет.

5) В практику работы лаборатории инфекционной иммунологии необходимо внедрить внутрилабораторный контроль качества выявления маркеров гемотрансмиссивных инфекций. Для этого в каждой постановке необходимо использовать образец для контроля постановки (run control) c оптической плотностью, превышающей пороговую величину не более, чем в пять раз.

6) В практику работы территориальных комиссии по профилактике посттрансфузионных осложнений [3] необходимо внедрить анализ эпидемиологического процесса гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови (приложение 1).

7) В условиях высокой распространенности инфекций предварительное обследование потенциальных доноров и отвод лиц с выявленными маркерами инфекций позволит сократить непроизводительные трудозатраты и риск персонала, а также эксплуатацию оборудования и расход медицинского имущества.

8) Использующийся в отраслевой статистической отчетности показатель "Причины абсолютного брака крови" не полностью отражает встречаемость и распространенность маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров крови и ее компонентов.

9) Традиционно как причина неучастия в донорстве обсуждается опасение заразиться во время кроводачи. Целесообразно исследовать значимость негативного отношения к донорству вследствие опасения выявления маркеров несуществующих инфекций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Жибурт Е.Б., Бельгесов Н.В., Ващенко Т.Н. и др. Аланинаминотрансфераза - суррогатный маркер вирусного гепатита// Вопр. вирусологии.- 1995.- Т.40, №1.- С.25-27

2. Национальный стандарт Российской Федерации ГОСТ Р 52249-2004 "Правила производства и контроля качества лекарственных средств" (Приложение 14. Производство лекарственных средств из крови или плазмы человека)

3. Приказ Минздрава РФ от 16 февраля 2004 г. N 82 "О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений"

4. Селиванов Е.А., Данилова Т.Н., Дегтерева И.Н. и др. Основные показатели деятельности службы крови России в 2002 году// Трансфузиология.- 2003.- Т.4, №4.- С.7-28

5. Техническое руководство американской ассоциации банков крови. Пер. с англ. Милан, Европейская школа трансфузионной медицины, 2000.- 1056 с.

6. Ткачев В. Как классифицируются поколения тест-систем для ИФА// Трансфузиология.- 2003.- Т.4, №4.- С.106-107

7. Филина Н.Г., Отто В.С. К вопросу об отмене обязательного обследования донорской крови на определение активности аланинаминотрансферазы// Новое в трансфузиологии.- 2004.- №36.- С.88-91

8. Askari S., Schaust L.A., Deisting B.M. et al. Donor reinstatement after elevated ALT: is it worthwhile? Experience of a blood center// Transfusion.- 2003.- Vol.43, Suppl.- P.10

9. Blajchman M.A., Bull S.B., Feinman S.V. Post-transfusion hepatitis: impact of non-A, non-B hepatitis surrogate tests. Canadian Post-Transfusion Hepatitis Prevention Study Group// Lancet.- 1995.- Vol.345, №8941.- P.21-25

10. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. Recommendation № R(95)15/ 8th edition, Council of Europe, 2002.- 264 p.

11. Note for guidance of plasma-derived products/ The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products.- CPMP/BWP/269/95 rev.3// http://www.emea.eu.int/pdfs/human/bwp/026995en.pdf

Таблица 1

Результаты повторного обследования доноров крови без маркеров гепатитов (группа 1) и с повышенной активностью АЛТ (группа 2)
Показатель Группа 1 Группа 2
Обследовано первично, всего 170446 8590
Обследовано повторно, всего 72491 2162
Доля обследованных повторно, % 45,9±28,0 34,5±24,9
Выявлено HBsAg, всего 409 39
Выявлено HBsAg, % 1,96±5,09 2,69±4,24
Выявлено HBsAg, медиана 0,22 0,87
Выявлено анти-ВГС, всего 579 68
Выявлено анти-ВГС, % 1,99±5,17 4,15±7,60
Выявлено анти-ВГС, медиана 0,505 0,96
Выявлено маркеров гепатитов, всего 988 107
Выявлено маркеров гепатитов, % 3,95±9,72 6,84±11,50
Выявлено маркеров гепатитов, медиана 0,82 1,60

Таблица 2

Доля лиц с выявлением специфических маркеров вирусных гепатитов при повторном обследовании в группе с повышением активности АЛТ
Результат, % Количество организаций
0 7
0 - 5 7
5 - 10 3
10 - 15 1
15 - 20 2
20 - 30 0
30 - 35 1
35 - 40 0
40 - 45 1

Таблица 3

Результаты повторного обследования доноров крови без маркеров гепатитов (группа 1) и с повышенной активностью АЛТ (группа 2) - в организациях с низкой распространенностью инфекций
Показатель Группа 1 Группа 2
Обследовано первично, всего 73078 5137
Обследовано повторно, всего 26536 904
Доля обследованных повторно, % 43,1±27,4 27,1±21,9
Выявлено HBsAg, всего 95 4
Выявлено HBsAg, % 0,27±0,45 0,18±0,42
Выявлено анти-ВГС, всего 90 4
Выявлено анти-ВГС, % 0,55±0,66 0,22±0,39
Выявлено маркеров гепатитов, всего 185 8
Выявлено маркеров гепатитов, % 0,82±0,87 0,41±0,59

Таблица 4

Результаты повторного обследования доноров крови без маркеров гепатитов (группа 1) и с повышенной активностью АЛТ (группа 2) - в организациях с высокой распространенностью инфекций
Показатель Группа 1 Группа 2
Обследовано первично, всего 83013 2725
Обследовано повторно, всего 45955 1258
Доля обследованных повторно, % 52,9±26,4 45,2±23,2
Выявлено HBsAg, всего 314 35
Выявлено HBsAg, % 3,66±6,91 5,19±4,88
Выявлено анти-ВГС, всего 489 64
Выявлено анти-ВГС, % 3,42±7,15 8,08±9,34
Выявлено маркеров гепатитов, всего 803 99
Выявлено маркеров гепатитов, % 7,07±13,28 13,28±13,66

Таблица 5

Результаты первичного обследования доноров в организациях с различной распространенностью инфекций
Количество Низкая инфицированность Высокая инфицированность
n, абс. % n, абс. %
Интактные 73078 89,62 83013 94,85*
С повышением АЛТ 5137 6,30 2725 3,11*
Со специфическими маркерами 3324 4,08 1782 2,04*
Всего 81539 100 87520 100
* - различия между группами статистически значимы р<0,05

Таблица 6

Донации лиц, отведенных из-за повышения АЛТ в 1986-1992 гг. и восстановленных в донорском контингенте в 1996-2003 гг. (Миннесота, США)* [8]
Возраст (лет) Дозы афереза Дозы цельной крови
1-2 3-4 5-10 >10 1-2 3-4 5-10 >10
>80 0 0 0 0 0 1 0 0
70-80 0 0 0 0 8 0 7 0
60-70 0 0 0 0 12 10 24 5
50-60 1 2 2 6 42 37 60 17
40-50 0 1 8 12 89 64 95 36
30-40 1 1 2 3 65 32 40 10
20-30 0 0 0 0 9 3 2 2
Всего доноров 2 4 12 21 225 147 228 70
* Примечание: отведено доноров по АЛТ с 1986 по 1995 - 3498

Восстановлено в донорском контингенте - с 1996 по 2003 - 1062
Сделано донаций восстановленными донорами - 7331

Приложение 1
Исследование "Значимость скрининга АЛТ"

Лист проверки

возможности инфицирования ____________ (Ф.И.О. или идентификационный номер донора) вирусами гепатита в период наблюдения

Дата первичного обследования________
Дата повторного обследования________
Пол _____ Возраст _____ Профессия ________
Результат ИФА:
Опт. плотность/критерий (sample / cut-off) ____________
Тест-система ИФА _________________
Результат подтверждающего теста ________________
Подтверждающий тест __________________

Факторы риска инфицирования в период наблюдения: Да Нет
Инъекции
Наркотики
Лечение в стационаре
Лечение у стоматолога
Гемотрансфузии
Хирургические операции
Гомосексуальные контакты
Случайные половые связи
Вакцинация
Контактные виды спорта
Прокалывание ушей
Контакт с больными гепатитом, желтухой
Акупунктура
Татуировка
Другое

Примечание: _______________________________________________________
Ф.И.О врача __________________
Организация - участник исследования ____________________________
Дата заполнения __________________________

мангал купить авито.