Документы

В ФОКУСЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

Показания к трансфузии эритроцитов все еще остаются противоречивыми.

Завершилось мультицентровое рандомизированное проспективное исследование FOCUS – «Показания к трансфузии в отношении функциональных результатов хирургического восстановления перелома бедра у пациентов с сердечно-сосудистой патологией» (Transfusion Trigger Trial for Functional Outcomes in Cardiovascular Patients Undergoing Surgical Hip Fracture Repair) [1].

Цель исследования – протестировать гипотезу о том, что более высокий порог для переливания крови (концентрация гемоглобина 100 г/л) позволяет улучшить функциональное восстановление и снизить заболеваемость и смертность пожилых хирургических пациентов по сравнению с более ограничительной стратегией трансфузий (концентрация гемоглобина <80 г/л или симптомы гипоксии).

Исследование выполнялось с 19 июля 2004 г. по 28 февраля 2009 г. в 47 госпиталях Канады и США по плану и за счет бюджета Национальных институтов здоровья Минздравсоцразвития США.

Критерии включения пациентов в исследование:

1) возраст 50 лет или старше;

2) хирургическое восстановление перелома бедра;

3) факторы риска сердечно-сосудистого заболевания:

Оригинальный протокол: ИБС в анамнезе, признаки инфаркта миокарда на ЭКГ, анамнез или наличие застойной сердечной недостаточности или заболевания периферических сосудов, анамнез инсульта или транзиторной ишемической атаки.

В декабре 2005 критерии включения дополнили: анамнез или лечение гипертензии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии; уровень холестерина ³ 200 мг в децилитре или уровень холестерина ЛПНП ³ 130 мг в децилитре; курение табака в настоящее время; или уровень креатинина более 2,0 мг в децилитре.

4) гемоглобин менее 100 г/л в течение 3 дней после операции.

Пациентов рандомизировали в две группы с разными стратегиями гемотрансфузий: либеральной и ограничительной.

1. Либеральная: получали 1 дозу эритроцитов, чтобы достичь уровня гемоглобина 100 г/л или более. После трансфузии измеряли гемоглобин. Если концентрация гемоглобина была ниже 100 г/л – переливали еще дозу.

2. Ограничительная: эритроциты переливали при наличии симптомов или признаков анемии или по решению врача при уровне гемоглобина менее 80 г/л

Симптомы или признаки анемии:
- боль в груди вероятно сердечного генеза,
- застойная сердечная недостаточность,
- необъяснимая тахикардия или гипотензия, не отвечающая на замещение жидкости.

Обследовали 14438 пациентов, отобрали 2016 человек: 1007 вошли в группу с либеральной стратегией и 1009 – с ограничительной.

Оценивали первичный исход лечения: смерть или неспособность пройти 10 футов (3 метра) (или вдоль комнаты) без помощи человека на 60-й день наблюдения.

Также оценивали и другие исходы:
- комбинированный исход: внутригоспитальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия или смерть из-за любой причины;
- на 30-й и 60-й дни: нынешнее место жительства, выживание, функциональные измерения (физикальные и инструментальные повседневные активности нижних конечностей) и усталость;
- внутригоспитальная заболеваемость в течение 30 дней после рандомизации, в том числе пневмония, раневая инфекция, тромбоэмболия, инсульт или ТИА, клинически распознаваемый инфаркт миокарда.

В группах исследования не было отличий в базовых показателях:
- средний возраст – 81,5 лет;
- доля мужчин – около 24 %;
- наличие сердечно – сосудистого заболевания – 63,5;
- рак в анамнезе – 18,5 %;
- деменция или расстройство сознания в анамнезе – 31 %.

Средняя концентрация гемоглобина была на 13 г/л выше в группе с либеральной стратегией.

Медиана количества перелитых доз эритроцитов – 2,0 (межквартильный интервал от 1 до 2) в группе с либеральной стратегией, и 0 (межквартильный интервал от 0 до 1) – в группе с ограничительной стратегией. 59 % пациентов в группе с ограничительной стратегией вовсе не получали трансфузий после рандомизации.

Всего перелито доз эритроцитов: 1866 – в группе с либеральной стратегией, и 652 – в группе с ограничительной стратегией.

Частота летальных исходов или неспособности ходить без помощи человека в течение 60-дневного наблюдения не отличалась в группах с либеральной стратегией и с ограничительной стратегией - соответственно 35,2% и 34,7%, P=0.90.

Также не выявлено отличие частоты развития внутригоспитального инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и смерти: 4,3 % в группе с либеральной стратегией и с 5,2 % в группе с ограничительной стратегией.

Так же схожи с продолжительность лечения (интересно, что в клиниках США пациенты пребывают менее 4 дней, а в Канаде – более 12 дней), показатели активности нижних конечностей и усталости в течение 30 и 60-дневного наблюдения.

Заключение по результатам исследования: целесообразно воздержаться от трансфузий пациентам после операций в отсутствие симптомов анемии или снижения уровня гемоглобина менее 80 г/л, даже у пожилых пациентов с сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием или факторами риска.

ЛИТЕРАТУРА

1. Carson J.L., Terrin M.L., Noveck H. et al. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery// N Engl J Med. 2011 Dec 29; 365 (26): 2453-62