www.transfusion.ru
О Службе крови России
Скажем донору спасибо
Совет служб крови СНГ
Документы
Технологический форум
Журналы и статьи
Федеральная программа
Региональные программы
Фирмы предлагают
Видео
Хроника событий
РАТ
Новости РАТ
Вам отвечают специалисты
Контакты/Ссылки
Поиск
Наш сайт
English
Документы

«Медицинская газета", №7, 4.02.2009

КРОВЬ КАК НАЦИОНАЛЬНОЕ ДОСТОЯНИЕ

Стандарты и индивидуальные подходы в клинической трансфузиологии

Программа модернизация службы крови России предполагает увеличение количества доноров и совершенствование качества компонентов крови. Не менее важно правильное клиническое использование этого, в прямом смысле слова, драгоценного национального достояния.

18 декабря 2008 года в Институте усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова состоялся семинар «Стандарты и индивидуальные подходы в клинической трансфузиологии».

В семинаре приняли участие более ста представителей трансфузиологического сообщества России, Германии, Украины, Белоруссии, и Киргизии.

Открывая семинар, заведующий кафедрой трансфузиологии Пироговского центра профессор Евгений Жибурт напомнил, что разработка и внедрение стандартов трансфузиологической помощи были обозначены ключевой задачей развития клинической трансфузиологии на Коллегии Минздрава России и Президиума РАМН 11 ноября 2003 года. Комитет министров государств - членов Совета Европы в рекомендации «О роли госпиталей и клиницистов в оптимальном использовании крови и продуктов крови» одним из принципов медицинской деятельности полагает необходимость разработки правил клинического применения крови и продуктов крови. Эти правила должны содержать доказательные или другим образом одобренные показания к переливанию крови и компонентов крови с тем, чтобы оптимизировать эффективность и избежать ненужных переливаний.

О внедрении таких правил в Пироговском центре рассказал заведующий отделением переливания крови Евгений Шестаков. Внедрение ограничительной тактики гемотрансфузий, основанной на достижениях доказательной медицины, не сопровождалось ухудшением результатов лечения и позволило в течение года сократить переливание аллогенных эритроцитов в расчете на одного пациента на 36,2%, а плазмы – на 68,7%. С учетом структуры коечного фонда, по сравнению с действующими нормами в течение календарного года Пироговский центр сэкономил 2615 л эритроцитов и 8462 л плазмы, а тромбоцитов потребовалось на 523 дозы больше. Оказание высокотехнологичной помощи в грудной и сердечно-сосудистой хирургии в соответствии с достижениями доказательной медицины позволило сократить расход эритроцитов на 46%, а плазмы – на 34% по сравнению с действующими «Рекомендуемыми нормами расхода компонентов донорской крови из расчета на одну профильную койку в год». Показано, что сокращение количества интраоперационных трансфузий сочетается с уменьшением продолжительности лечения кардиохирургических пациентов. Четко сформулированные Правила назначения компонентов крови позволяют внедрить аудит гемотрансфузий. Несоответствие трансфузий эритроцитов Правилам является частным примером системного нарушения врачебной деятельности, поскольку ошибки при назначении трансфузий связаны с дефектами оформления протоколов и алогичным выбором количества доз переливаемых гемокомпонентов.

Руководитель отдела трансфузиологии МНИИ имени Н.В. Склифософского профессор Валерий Хватов отметил, что использование концентрации гемоглобина как целевого показателя назначения переливания эритроцитов рационально только в условиях нормоволемии. Снижение трансфузий плазмы в Пироговском центре связано с преимущественным использованием плазмы, заготовленной автоматическим аферезом, тогда как по данным Российской ассоциации трансфузиологов около половины плазмы в стране заготавливается с применением устаревших большеобъемных гемоконсервантов. Концентрация факторов свертывания в такой плазме снижена и, стало быть, для достижения гемостаза необходим увеличенный объем трансфузии.

Заместитель директора Республиканского научно-производственного центра гематологии и трансфузиологии Беларуси Сергей Лещук рассказал о централизации переработки крови в республиканских центрах, возрастающей потребности клиник в концентратах тромбоцитов.

С 1 марта 2009 года в России начинает действовать национальный стандарт маркировки компонентов крови. Один из разработчиков стандарта, руководитель отдела Гематологического научного центра РАМН Борис Зингерман отметил несомненные плюсы стандарта: возможность однотипного обращения с компонентами крови на всей территории страны, сокращение риска ошибок из-за человеческого фактора, возможность внедрения клинической маркировки компонента крови, предназначенного для конкретного реципиента. Вместе с тем в стандарте предусмотрена, но не определена процедура регистрации всех организаций, заготавливающих кровь, с присвоением каждой из них уникального номера. В других развитых странах эту функцию выполняет государственный лицензирующий орган.

Компьютерную программу маркировки компонентов крови по национальному стандарту, внедренную в нескольких станциях переливания крови центральной России, представил Илья Водопьянов (Липецк).

Во время доклада заведующего кафедрой анестезиологии и реаниматологии Пироговского центра профессора Михаила Замятина многие участники семинара впервые углубились в проблему связи антитромботической терапии и кровотечений. Антиагреганты, антикоагулянты и фибринолитики все активнее применяются для улучшения текучести крови и профилактики тромбозов. Однако при этом возрастает риск кровотечений, ухудшающих клинический прогноз. Очевидно, что в ближайшие годы трансфузиологам вместе с коллегами предстоит серьезная работа на этом широком поле клинической деятельности. Накоплено достаточно данных о том, что системная работа клиники в области антитромботической терапии, контроль фармакологов за назначением гепарина и варфарина сокращают расход компонентов крови.

«Изюминкой» семинара стало участие Президента Международного общества переливания крови (International Society of Blood Transfusion, ISBT) директора Института трансфузионной медицины и иммуногематологии Университета имени Иоганна Вольфганга Гёте, директора отделения Службы крови земель Баден-Вюртемберг и Гессен Немецкого Красного Креста профессора Эрхарда Зайфрида.

Президент ISBT последний раз был в нашей стране в 1969 году, когда в Москве проводился XII Всемирный конгресс ISBT.

В регионе, службу крови которого возглавляет профессор Зайфрид, ежегодно собирается 1,4 миллиона доз крови. Один донор сдает кровь в среднем около двух раз в год. Все эритроциты получают в виде эритроцитной взвеси и выдают в клинику. Клиникой востребованы лишь 160 тысяч доз плазмы, поэтому есть возможность приготовить карантинизированную плазму от регулярных доноров. Не выдается в клинику плазма от женщин с беременностями в анамнезе – для профилактики связанного с трансфузией острого поражения легких (СТОПЛ, TRALI). Все собранные образцы крови тестируются в одной лаборатории (доставка из разных центров – автомобилем, поездом, самолетом). NAT-скрининг маркеров инфекций проводят в минипулах по 96 образцов. Частота выявления ИФА-отрицательных, NAT-положительных проб на один миллион образцов составляет для ВИЧ-1 – 0,22, для вируса гепатита С (ВГС) – 0,73 и для ВГВ – 1,4. При этом затраты на один случай предотвращенной ВИЧ-инфекции или ВГС составляют более 3,5 млн евро.

Централизация высокотехнологичных этапов обработки крови, выбор максимально эффективных технологий, постоянное совершенствование организации работы и удачная логистика ведут к наивысшей в Европе производительности труда. Например, на участке разделения крови на компоненты один сотрудник в год обрабатывает более двенадцати тысяч доз крови, что в 2-5 раз выше, чем в других странах Евросоюза. Соответственно, в Германии одни из минимальных в Европе цен на компоненты крови. Доза эритроцитов госпиталю обходится в среднем в 82 евро, а доза плазмы – в 60 евро.

Практически ежегодно возникает одна или несколько инфекций, реально или потенциально передающихся с кровью. Поэтому центр крови Франкфурта ожидает выдачи лицензии на получение вирусинактивированных плазмы и тромбоцитов (в Германии в лицензии на медицинскую деятельность указан перечень компонентов крови, разрешенных к получению конкретной организацией).

Безопасность и качество продуктов крови в Европе в настоящее время – на очень высоком уровне и лучше чем когда-либо в истории. Пока потребность в продуктах крови в Европе – на стабильном или слегка возрастающем уровне, однако демографические изменения могут привести к увеличению количества реципиентов, сокращению количества доноров и дефициту продуктов крови в будущем. На сегодня получение эритроцитов, тромбоцитов и гранулоцитов технически возможно на уровне потребности.

Будущее трансфузиологии профессор Зайфрид связывает с развитием и получением новых средств клеточной терапии. Были продемонстрированы два практических примера клеточной терапии. Для лечения онкологических пациентов применили цитотоксическую клеточную линию NK-92 – без ингибиторных рецепторов. Экспансию клеток проводили in vitro, а перед внутривенным введением пациенту клетки облучали в дозу 10 Гр. Для лечения острого инфаркта миокарда применили внутрикоронарное введение предшественников костного мозга. Показана значимо более высокая бессобытийная выживаемость по сравнению с группой плацебо.

Профессор Зайфрид полагает проведение интенсивных краткосрочных семинаров весьма полезной составляющей непрерывного медицинского образования (Continuing Medical Education, CME). С ним согласились и российские участники – месячное усовершенствование положено проходить один раз в пять лет, а новые знания возникают ежедневно.

Следующий семинар «Новое в трансфузиологии: руководящие документы и технологии» решено провести в мае 2009 года.

Сергей Сидоров
Кафедра трансфузиологии ИУВ
Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова
Москва

Авторская версия статьи

Медкрас Объемная пластика бровей в Москве